BRUISE-CONTROL-2-Studie: Mit NOAK ist kein Absetzen vor Implantation von Schrittmacher oder ICD mehr nötig

Patrice Wendling

Interessenkonflikte

23. November 2017

Anaheim – Wird die Medikation mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) bei Implantation eines Herzschrittmachers oder eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) nicht unterbrochen sondern fortgesetzt, hat dies bei Patienten mit einem mittleren bis hohen Thrombembolie-Risiko keinen Einfluss auf die Hämatomrate. Dies zeigen die Ergebnisse der Studie BRUISE CONTROL-2.

Die Zahl der klinisch relevanten Hämatome lag sowohl bei fortgeführter als auch bei unterbrochener Antikoagulation mit Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban ähnlich hoch bei 2,1%. Zudem gab es keinen Unterschied zwischen den beiden Strategien hinsichtlich der sekundären Endpunkte einschließlich Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke (TIA).

Dr. David H. Birnie

Bereits im Jahr 2013 hatte die ursprüngliche BRUISE-CONTROL-Studie bei Patienten unter Warfarin-Gabe gezeigt, dass die Fortführung der oralen Antikoagulation sicherer ist als das bis dato oft praktizierte Heparin-Bridging. Denn das relative Risiko eines Taschenhämatoms im Rahmen der Implantation eines Schrittmachers oder eines Kardioverter-Defibrillators war ohne Bridging um 81% verringert.

Die Untersucher vermuteten nun, dass bei Patienten unter NOAK-Gabe deren Fortsetzung zu noch weniger Hämatomen führe als eine Unterbrechung. Doch zeigte sich kein Unterschied in den beiden Strategien.

„Das Operieren unter Fortsetzung der NOAK-Therapie sollte nicht als spezielle Strategie zur Verhinderung von Hämatomen betrachtet werden. Die Take-Home-Message ist, dass hier jede Strategie abhängig vom klinischen Szenario möglich ist“, kommentierte der Mitautor der Studie Dr. David H. Birnie vom Ottawa Heart Institute, Kanada, das Ergebnis bei den Scientific Sessions der American Heart Association (AHA) 2017 in Anaheim [1].

Studie könnte Handeln verändern

Das negative Ergebnis der Studie habe etwas Positives, denn die NOAK-Therapie könne fortgesetzt werden, so Dr. Timothy J. Gardner vom Christiana Care Health System in Newark, USA, gegenüber Medscape. „Der Grund einer NOAK-Therapie ist ja die Gefahr thromboembolischer Komplikationen. Und die Studie zeigte, dass es zu keinen Blutungen kommt. Damit wird es für den Patienten sicherer. Das Bridging hingegen kann für den Patienten aufgrund Heparin-induzierter Blutungen problematisch sein.“

Dr. Frank Sellke von der Brown University Medical School in Providence, USA, der auch an der Studie mitwirkte, sagte, dass man in den USA bei vielen Patienten beim Warfarin bleibt und dass es ernste Bedenken gegen das Operieren unter NOAK-Therapie gebe – besonders da derzeit nur für Dabigatran ein spezifischer Antagonist zur Verfügung stehe.

„Die Studie erbrachte ein negatives Resultat, dennoch könnte sie unser Handeln verändern“, sagte Sellke im Interview. „Es gab stets Bedenken gegen eine Unterbrechung der Antikoagulation bei Patienten mit einer künstlichen Herzklappe oder Vorhofflimmern, doch wenn sich kein Unterschied zwischen den Gruppen nachweisen lässt, könnte das die Behandlung dieser Patienten vereinfachen bzw. effizienter machen.“

Studie vorzeitig beendet

Während seiner Präsentation wies Birnie auch auf die bisherige Unsicherheit des NOAK-Managements bei einer Implantation und den Balanceakt zwischen Thromboembolie und perioperativen Blutungen hin. Sogar kurze, vorübergehende Unterbrechungen seien z.B. mit einem 3-fach höheren Schlaganfallrisiko verbunden. Doch andererseits könne ein Taschenhämatom eine längere Unterbrechung der Antikoagulation erforderlich machen, was wiederum das Thromboembolie-Risiko erhöhe. In einem Follow-up zu BRUISE CONTROL war dies mit einem 7-fach erhöhten Risiko für eine schwere Geräte-Infektion verbunden.

 
Das Operieren unter Fortsetzung der NOAK-Therapie sollte nicht als spezielle Strategie zur Verhinderung von Hämatomen betrachtet werden. Dr. David H. Birnie
 

In der randomisierten BRUISE-CONTROL-2-Studie wurden 662 Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 oder höher (Mittelwert 3,9) unter Beibehaltung der NOAK-Therapie während der Operationsphase mit einer Unterbrechung der NOAK-Therapie verglichen: Rivaroxaban und Apixaban wurden 2 Tage vor dem Eingriff abgesetzt, Dabigatran in Abhängigkeit von der glomerulären Filtrationsrate. Alle 3 Medikamente wurden 24 Stunden nach dem Eingriff wieder verabreicht.

Die Verwendung eines prohämostatischen Wirkstoffes in der Tasche sowie die postoperative Anlage von Druckverbänden waren in der NOAK-Gruppe häufiger (beides p = 0,035).

Die Fortführung der NOAK-Therapie wirkte sich nicht auf die Prozedur aus. Allerdings durften die Operateure sich der Bovie-Kauterisation bedienen, wenn dies auch sonst zur normalen Praxis gehörte, wenngleich „wir nicht glauben, dass dies zu irgendeinem Bias führte“, äußerte sich Birnie im Interview.

Die Inzidenz klinisch relevanter Hämatome als primärer Endpunkt war mit 7 Patienten in jeder Gruppe niedrig, ohne dass es signifikante Unterschiede bei den individuellen Komponenten gegeben hätte.

 
Die Studie erbrachte ein negatives Resultat, dennoch könnte sie unser Handeln verändern. Dr. Frank Sellke
 

Tab. 1: Fortgesetzte versus unterbrochene NOAK-Therapie – die Ergebnisse

Endpunkt Fortgesetzte NOAK-Therapie (n = 328) Unterbrochene NOAK-Therapie (n = 334) p
klinisch signifikante Hämatome 7 (2,1) 7 (2,1) 0,973
längerer Krankenhausaufenthalt 1 (0,3) 2 (0,6) 1,00
unterbrochene Antikoagulation 7 (2,1) 7 (2,1) 0,973
erforderliche Re-Operation 2 (0,6) 1 (0,3) 0,621
Gesamtmortalität 2 (0,6) 1 (0,3) 0,621
Herztamponade 1 (0,3) 0 0,496
Pneumothorax 2 (0,6) 0 0,245
Schlaganfall 1 (0,3) 1 (0,3) 1,00
TIA 0 0


Die Studie wurde nach einer zweiten, zuvor definierten Interimsanalyse der Daten von 590 Patienten, bei denen sich keine Unterschiede im Outcome gezeigt hatten, vorzeitig beendet.

Obwohl es sich um ein negatives Studienresultat handelte, „denke ich, dass es gute Nachrichten sind, dass die Hämatomrate in beiden Studienarmen unter den Werten von BRUISE-CONTROL-1 blieb und eine wichtige Komplikation verhindert werden konnte. Zudem bietet dies Ärzten und Patienten mehr Optionen im Management“, sagte Birnie weiter.

 
Sowohl die Fortführung als auch die Unterbrechung der NOAK-Gabe ist bei der Implantation möglich, weil es keinen Anstieg bei den Schlaganfall- oder TIA-Zahlen gibt und sich auch keine klinisch signifikante Zunahme der Hämatombildung zeigt. Dr. Mina K Chung
 

Er empfahl, dass Ärzte vielleicht auch andere Patienten mit NOAK unter Beibehaltung dieser Medikation operieren könnten, z.B. bei totalem Herzblock, instabilen Patienten mit temporärem Schrittmacher, bei Patienten, die sich kurz zuvor einer Katheterablation unterzogen haben, bei begleitender Kardioversion oder anstehender intraoperativer Defibrillatorprüfung oder bei Patienten, die einen hohen CHA2DS2-VASc-Score aufweisen.

Aussagekraft der Studie begrenzt

Bei einer Pressekonferenz zur aktuellen klinischen Studie sagte Dr. Mina K Chung von der Cleveland Clinic in Ohio, USA: „Diese randomisierte Studie kommt wirklich zum richtigen Zeitpunkt heraus, denn jetzt erscheinen gerade die NOAK auf der Bildfläche und werden wirklich oft eingesetzt.“ Weiter fügte sie hinzu: „Sowohl die Fortführung als auch die Unterbrechung der NOAK-Gabe ist bei der Implantation möglich, weil es keinen Anstieg bei den Schlaganfall- oder TIA-Zahlen gibt und sich auch keine klinisch signifikante Zunahme der Hämatombildung zeigt.“

Chung merkte zudem an, dass das Fehlen von Unterschieden in der Schlaganfall-/TIA-Inzidenz unter kurzzeitigem Aussetzen der NOAK-Gabe „auch Konsequenzen für andere Eingriffe haben kann“ – obwohl die Aussagekraft der Studie wahrscheinlich begrenzt war und es auch bleiben wird, da sie vorzeitig abgebrochen worden war. Die Studie erfasste auch nicht das periprozedurale NOAK-Management bei anderen Eingriffen mit höherem Risiko, bei Patienten mit akuter Geräteinfektion oder erforderlicher Geräteentfernung, einer glomerulären Filtrationsrate unter 30 ml/min oder rheumatischen Klappenerkrankungen.


Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.



REFERENZEN:

1. American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2017, 11. bis 15. November 2017, Anaheim/USA

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....