Update der US-Leitlinie für saisonale allergische Rhinitis: Intranasale Kortikosteroide bald Erstlinientherapie?

Pam Harrison, Simone Reisdorf

Interessenkonflikte

20. November 2017

Ein Update der Therapieempfehlungen gegen saisonale allergische Rhinitis (SAR) bei Erwachsenen und Jugendlichen, das von den Mitgliedern der US-amerikanischen Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP) herausgegeben wurde, könnte die Strategie für die Erstlinientherapie verändern. In der neuen Leitlinie, die in den Annals of Allergy, Asthma & Immunology publiziert wurde, nehmen intranasale Kortikosteroide (INCS) einen hohen Stellenwert ein [1].

Medscape sprach dazu mit Prof. Dr. Ludger Klimek, Leiter des Zentrums für Rhinologie und Allergologie in Wiesbaden und Präsident des Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA). Er bestätigt die wichtige Rolle der INCS, welche auch im Arzt-Patienten-Gespräch thematisiert werden sollte: „Patienten, die ihre Allergiesaison kennen und die Pollenflug-Vorhersage verfolgen, tun gut daran, ihre INCS frühzeitig anzuwenden“, rät er. „Wer dagegen aus Angst vor Kortisonnebenwirkungen zögert, gibt der Entzündung in den Atemwegen Raum; langfristig bewirkt dies mehr Schaden als Nutzen.“

Empfehlung 1: Zum INCS eher kein orales Antihistaminikum hinzugeben

In der Leitlinie geht es vorrangig darum, in welchen Kombinationen und in welcher Therapielinie INCS zum Einsatz kommen sollten. Die Task Force stellt dabei 3 klinische Szenarien in den Fokus.

Erstens geht es der Arbeitsgruppe um die Frage, ob die Kombination eines INCS mit einem oralen Antihistaminikum eine stärkere Symptomverbesserung bietet als das INCS allein. Denn diese Kombination werde in der Praxis häufig verordnet, so das Expertengremium. Nach gründlicher Sichtung der aktuellen Literatur kommt die JTFPP jedoch zu dem Schluss, dass bei Patienten ab 12 Jahren initial eine INCS-Monotherapie Vorrang haben sollte.

Klimek kann diese Empfehlung nachvollziehen: „Grundsätzlich sollten wir, wo immer möglich, eine rein topische Therapie bevorzugen“, betont er gegenüber Medscape. „Denn bei der lokalen Anwendung benötigen wir deutlich weniger Wirkstoff, und die Verträglichkeit ist im Allgemeinen besser.“

Die starke und direkte Empfehlung, eine INCS-Monotherapie gegenüber der Kombinationstherapie mit oralen Antihistaminika zu bevorzugen, „stellt eine klare Abkehr von der 2008er Version dar, in der es keine solche spezifische Empfehlung gab“, konstatiert der Erstautor der aktuellen Leitlinie, Prof. Dr. Mark S. Dykewicz, Professor für Innere Medizin und für Allergologie/Immunologie, St. Louis, Missouri, USA, gegenüber Medscape.

Patienten, die ihre Allergiesaison kennen und die Pollenflug-Vorhersage verfolgen, tun gut daran, ihre INCS frühzeitig anzuwenden. Prof. Dr. Ludger Klimek

Empfehlung 2: INCS mit intranasalem Antihistaminikum kombinieren

Die Kombination eines INCS mit einem intranasal anwendbaren Antihistaminikum (INAH) ist der zweite wichtige Punkt in der aktuellen Leitlinie, und diese nasal-nasale Kombination wird von den Experten befürwortet. „Im Update konstatieren wir mit einer Evidenz von hoher Qualität, dass der Arzt die Kombinationstherapie aus INCS und INAH empfehlen und sie gegenüber den jeweiligen Monotherapien bevorzugen sollte“, so Dykewicz, „obwohl damit auch die Kosten und das Risiko unerwünschter Wirkungen ansteigen.“

Die Kombination kann entweder in Form von 2 separaten Nasensprays verabreicht werden oder auch als Fixkombination in ein und demselben Spray. Letztere Option war 2008 noch nicht verfügbar.

Empfehlung 3: Intranasalsteroid vor Montelukast bevorzugen

Die Leitlinienautoren hinterfragten außerdem die Bedeutung von Leukotrien-Rezeptorantagonisten (LTRA) wie Montelukast im Vergleich zu den INCS. In der Version von 2008 war zwar zu lesen, dass INCS „die effektivste Medikamentenklasse für Patienten mit mittelstarker bis starker SAR“ seien, es gab aber keine spezifische Empfehlung, sie bevorzugt anzuwenden, wie Dykewicz erklärt.

Die aktuelle Leitlinie besagt dagegen explizit, „dass für die Initialtherapie von Patienten ab 15 Jahren mit mittelschwerer bis schwerer SAR ein INCS gegenüber einem LTRA bevorzugt werden sollte.“

Klimek bestätigt diese Einschätzung: „Die aktuelle Evidenz stärkt die Empfehlung, ein INCS gegenüber einem LTRA zu bevorzugen. Sowohl der Therapieeffekt als auch die Verträglichkeit sind mit INCS oftmals günstiger.“

Auch die Task Force begründet die veränderte Empfehlung mit dem Vorliegen neuer Daten. Dazu Dykewicz: „Ein Hauptgrund dafür, dass wir diese Frage neu bewertet haben, war, dass die Agency for Healthcare Research and Quality noch 2013 betont hat, INCS und LTRA seien ‚gleichwertig mit qualitativ hoher Evidenz‘. Wir kommen aber heute zu einem ganz anderen Schluss.“

Hyposensibilisierung nicht vergessen!

Die Hyposensibilisierung steht nicht im Mittelpunkt des Updates. Sie sollte jedoch immer in die Überlegungen einbezogen werden, denn diese Strategie bietet vielen Patienten eine langfristige, manchmal sogar dauerhafte Linderung oder Beseitigung ihrer Beschwerden, betont Klimek im Gespräch mit Medscape.

Er erklärt: „Patienten mit einer Sensibilität gegen viele Allergene müssen oftmals 8 oder 10 Monate im Jahr regelmäßig Kortikosteroide und Antihistaminika anwenden. Obwohl die modernen INCS gut verträglich sind, steigt doch mit der Langzeitanwendung die Wahrscheinlichkeit unerwünschter Wirkungen. Mit einer Hyposensibilisierung lässt sich die Medikamentengabe reduzieren.“

Grundsätzlich sollten wir, wo immer möglich, eine rein topische Therapie bevorzugen. Prof. Dr. Ludger Klimek

Selbst wenn ein Patient auf zahlreiche Pollenallergene reagiert, kann eine Hyposensibilisierung hilfreich sein, so der Experte: „Wenn wir uns dabei auf die 3 Leitallergene konzentrieren, lassen sich die Symptome des Patienten oftmals um 3 Viertel oder mehr verringern.“

Immer individuell entscheiden

Die Autoren der aktuellen Leitlinie räumen ein, dass nicht alle Patienten auf die von ihnen empfohlenen Therapien ansprechen und dass die Behandlung stets an die individuellen Gegebenheiten angepasst werden muss. So könne es sein, dass ältere Patienten noch andere Medikamente gegen weitere Erkrankungen anwenden, und daraus könne sich eine höhere Empfindlichkeit für Nebenwirkungen ergeben, stellen sie klar.

Die First-Line-Anwendung oraler Antihistaminika in Monotherapie war nicht Gegenstand der neuen Leitlinie. Auch die Behandlung von Patienten mit milder SAR oder mit ganzjähriger allergischer Rhinitis wurde nicht thematisiert. Ebenso wurden keine Studien zur Therapie von Kindern berücksichtigt, so die Autoren.

Die Experten der JTFPP gehören mehreren US-amerikanischen Fachgesellschaften an: der American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology; dem American College of Allergy, Asthma & Immunology und dem Joint Council of Allergy, Asthma & Immunology.

Die vorherige Version der Leitlinie war schon 2008 von den Mitgliedern der JTFPP verabschiedet worden. „Alle Leitlinien sollten regelmäßig überprüft werden, um sicherzustellen, dass sie die neueste klinische Evidenz wiedergeben“, betont Dykewicz. Er hofft, „dass das Leitlinienupdate Ärzten und Patienten helfen und ihnen die gemeinsame Entscheidung für die beste und kostengünstigste Therapie gegen SAR erleichtern wird“.


Dieser Artikel wurde von Simone Reisdorf aus www.medscape.com übersetzt, adaptiert und ergänzt.



REFERENZEN:

1. Dykewicz MS, et al: JANAI (online) 2. November 2017

Kommentar

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