WHO-Impf-Gremium „SAGE“ stellt neue Vakzine und Impf-Strategien gegen Typhus, Lepra, Tollwut und Polio vor

Simone Reisdorf

Interessenkonflikte

2. November 2017

Die 15 Mitglieder der Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization – eine Gruppe externer Impf-Experten der Weltgesundheits­organisation (WHO) – haben sich erneut in Genf getroffen, um ihre aktuellen Erkenntnisse und Empfehlungen vorzustellen. Sie wollen mit veränderten Impfschemata und neuen Vakzinen noch stärker gegen Typhus, Lepra, Tollwut, Polio und Pneumokokken vorgehen.

Das Gremium kritisiert jedoch, dass neben vielen Impf-Erfolgen auch Rückschläge zu verzeichnen sind. Sie werden vor allem durch äußere Einflüsse wie etwa Kriege, Naturkatastrophen oder mangelnde politische Unterstützung verursacht [1,2].

Typhusimpfung bei immer jüngeren Kindern möglich

Der SAGE-Vorsitzende Prof. Dr. Alejandro Cravioto, Mexiko City, hob auf dem Treffen wichtige Fortschritte beim Kampf gegen Typhus hervor: „Wir haben nun erstmals einen sehr effektiven Impfstoff, den Personen ab 2 Jahren als Einmaldosis erhalten können. Das kann helfen, die Prävalenz in hoch-endemischen Regionen wie Südasien und Afrika zu senken und Ausbrüche der Krankheit zu kontrollieren.“ Typhusfieber sei schon lange ein Problem und eine schwere Erkrankung, die Personen jeden Alters treffen könne, Cravioto.

Zudem könne die Impfung dazu beitragen, aufkommende Antibiotika-Resistenzen von Salmonella Typhi (S. Typhi) einzudämmen – ein wichtiges Anliegen der WHO. Im Halbjahresbericht der SAGE wird für Endemiegebiete mit hoher Krankheits- und/oder Resistenzlast sogar ein Einsatz des neuen Typhus-Konjugat-Impfstoffs bei Säuglingen ab 6 Monaten empfohlen.

BCG-Impfung neben Tuberkulose nun auch gegen Lepra

Ein weiterer interessanter Impfstoff sei die Bacille-Calmetta-Guérin-(BCG-)Vakzine: „Das ist ein altbekannter Impfstoff, den wir gegen Tuberkulose einsetzen. Jetzt haben wir volle Evidenz, dass er auch gegen Lepra schützt, eine lange vernachlässigte Krankheit, die wir nun in neuem Licht sehen sollten“, so Cravioto. Die Impfung sollte als Einmalgabe erfolgen, möglichst in den ersten 24 Stunden nach der Geburt, zusammen mit der Hepatitis-B-Impfung, rät SAGE. Die Sicherheit der Impfung sei auch bei Neugeborenen gewährleistet.

Lediglich Personen mit HIV und anderen angeborenen oder erworbenen Immunschwächen sollten die BCG-Impfung nicht erhalten, so ist es im Halbjahresbericht zu lesen. Im konkreten Fall könne aber in Tuberkulose-Endemiegebieten auch bei HIV-Patienten eine BCG-Impfung sinnvoll sein, wenn sie bereits eine antiretrovirale Therapie erhalten.

 
Wir haben nun erstmals einen sehr effektiven Typhus-Impfstoff, den Personen ab 2 Jahren als Einmaldosis erhalten können. Prof. Dr. Alejandro Cravioto
 

Kürzere Impfschemata und Immunglobulin sparendes Vorgehen bei Tollwut

Zudem verwies Cravioto auf einen aktuellen Review über „neue Impfstoffe gegen die schreckliche Krankheit Tollwut.“ Diese Impfstoffe erlaubten es, das Impfschema bei der Post-Expositions­-Prophylaxe nach der Virusexposition – üblicherweise nach einem Hundebiss – von einem Monat auf eine Woche zu verkürzen. „Das ist wirklich eine Verbesserung für Menschen, die dem Risiko einer Tollwuterkrankung ausgesetzt sind“, freute sich der Experte.

Ein weiterer Vorteil: Dank der raschen Wirkung der Impfung könne man das zusätzlich benötigte sehr teure Rabies-Immunglobulin sparsam einsetzen, es wird vor allem direkt im Bereich der Bissläsion gespritzt. Im Halbjahresbericht nennt SAGE für die Prä- und die Post-Expositionsprophylaxe konkrete Beispiele für verkürzte Impfpläne. Die fraktionierte intradermale Injektion (auch als „nadelfreie Injektion“ bekannt) wird dabei als eine kostengünstige, sichere und effektive Methode bewertet.

Möglichkeiten für eine beschleunigte Prä-Expositions-Prophylaxe sind:

  • beidseitige intradermale Gabe (jeweils 0,1 ml je Seite) an Tag 0 und 7 oder

  • einseitige intramuskuläre Gabe (jeweils eine Ampulle) an Tag 0 und 7

Für die Post-Expositions-Prophylaxe haben sich 3 Regime bewährt:

  • das IPC-Regime: beidseitig, jeweils 0,1 ml pro Seite, intradermal an den Tagen 0, 3 und 7,

  • das Essen-Regime: einseitig, jeweils eine Ampulle, intramuskulär an den Tagen 0, 3, 7 sowie 14 bis 28 (für alle Patientengruppen möglich) oder

  • das Zagreb-Regime: beidseitig intramuskulär an Tag 0 sowie einseitig intramuskulär an Tag 7 und 21.

Und was empfehlen die Experten für die Prä-Expositions-Prophylaxe? Hier spielt neben dem Beruf auch der Wohn- und Arbeitsort eine wichtige Rolle. Bei hoher Bisswahrscheinlichkeit (über 5% pro Jahr) sollte die vorbeugende Immunisierung erwogen werden, so SAGE.

Kontraindikationen für die Prä- oder Post-Expositions-Prophlaxe gibt es nach Angaben des Gremiums nicht, auch nicht für Kinder oder Schwangere. Schließlich endet die Tollwut, wenn sie erst einmal symptomatisch wird, fast immer tödlich. Für immungeschwächte Personen gibt es spezielle Impfregime; hier sind Einzelfallentscheidungen nötig.

Nach dem Biss: Ist eine Prä-Expositions-Prophylaxe (rechtzeitig) erfolgt, so sei die die Gabe eines Rabies-Immunglobulins im Falle eines Bisses (oder eines blutigen Kratzers, Schleimhautkontaktes) nicht mehr erforderlich. Nur die Post-Expositons-Prophylaxe müsse auf jeden Fall erfolgen.

 
Das ist ein altbekannter Impfstoff, den wir gegen Tuberkulose einsetzen. Jetzt haben wir volle Evidenz, dass er auch gegen Lepra schützt. Prof. Dr. Alejandro Cravioto
 

Auch die weiteren Empfehlungen zielen auf ein Immunglobulin-sparendes Verhalten ab. So sei das Einbringen von Rabies-Immunglobulin in und um die Wunde effektiv und neutralisiere das Virus innerhalb von Stunden; dafür werden in der Regel keine allzu großen Mengen benötigt. Die intramuskuläre Gabe von Rabies-Immunglobulin in einen Injektionsort abseits der Wunde sei dagegen wenig hilfreich.

Und: Pferde-Rabies-Immunglobulin sei dem humanen Rabies-Immunglobulin gleichwertig, so die SAGE-Experten; Hauttests seien vorab nicht notwendig.

Polio-Eradikation: Zwischen ausreichender Immunität und Impfpolio

Ein wichtiges Thema des SAGE-Meetings waren auch die aktuellen Maßnahmen zur globalen Ausrottung der Poliomyelitis. Laut dem SAGE-Bericht ist die Zahl der Polio-Fälle durch Wildviren zurückgegangen auf nur noch 6 Neuerkrankungen (je 3 in Afghanistan und Pakistan) in 6 Monaten. Im Vergleichszeitraum 2016 waren es noch 13 Fälle gewesen. Schwierigkeiten bereite noch das Monitoring in Borno State, einer Region im Nordosten Nigerias.

Die großen Fortschritte der Global Polio Eradication Initiative (GPEI) seien der weltweit verfügbaren, oralen Polio-Vakzine (OPV) zu verdanken. Diese kann jedoch in äußerst seltenen Fällen zu einer vakzine-assoziierten paralytischen Poliomyelitis (VAPP) oder zu zirkulierenden vakzine-abgeleiteten Polioviren (cVDPV) führen.

Selbst dieses geringe Restrisiko sei in einer weitgehend poliofreien Welt nicht mehr akzeptabel, so Cravioto. Deshalb werde die Schluckimpfung nach und nach abgeschafft und durch die Injektion mit der inaktivierten Polio-Vakzine (IPV) ersetzt.

Ein 1. Schritt in diese Richtung war der konsequente Wechsel von der trivalenten (tOPV) zur bivalenten Schluckimpfung (bOPV): Letztere enthält kein orales Poliovirus 2, das für die allermeisten VAPP-Fälle und fast die Hälfte der cVDPV-Fälle verantwortlich war.

Pneumokokken: 10- und 13-valente Vakzine bieten guten Schutz

Bezüglich der Pneumokokken-Impfung hob Cravioto hervor, dass der 10-valente und der 13-valente Konjugat-Impfstoff eine deutliche Schutzwirkung gegen Pneumonien und weitere invasive Pneumokokken-Erkrankungen sowie gegen die Übertragung der Viren hätten.

 
SAGE ist besorgt über den langsamen Fortschritt beim Erreichen der Ziele des Global Vaccine Action Plan. Prof. Dr. Thomas Cherian
 

In Gebieten, in denen die Serotypen 19A und 6C verstärkt vorkommen, könne die 13-valente Impfung zusätzliche Vorteile bringen. Trotzdem sollte bei einem Kind nicht ohne Not der Impfstoff gewechselt werden, wenn die Impfserie einmal begonnen wurde. Das Nachholen versäumter Säuglingsimpfungen wird vorrangig für Kinder bis zu 5 Jahren empfohlen.

Rückschritte in globalen Impfprogrammen

Bei der Pressekonferenz verwies der aus Vellore, Indien stammende und nun für die WHO tätige Kinderarzt Prof. Dr. Thomas Cherian, neben allen Erfolgen auch auf Probleme: „SAGE ist besorgt über den allzu langsamen Fortschritt beim Erreichen der Ziele des Global Vaccine Action Plan (GVAP)“, mahnte er.

Dieser umfassende Aktionsplan reicht über die gesamte Dekade von 2011 bis 2020. Einige Länder und Regionen hätten immer wieder Probleme, die gesetzten Ziele zu erreichen. So würden durch ökonomische Unsicherheit, politisch-militärische Konflikte und Naturkatastrophen, Entwurzelung und Migration sowie Ausbrüche von Infektionskrankheiten oftmals die schwer erkämpften Fortschritte wieder zunichte gemacht. Dazu kommen noch mangelnde politische Unterstützung der Impfmaßnahmen, wachsende Impfskepsis, Lieferengpässe sowie Strukturprobleme, die den Zugang zu Impfungen erschweren.

Cherian rief dazu auf, „den Dialog auszuweiten und sicherzustellen, dass die Immunisierung vollständig in die Anstrengungen der globalen Gesundheits- und Entwicklungs­programme eingebunden wird.“



REFERENZEN:

1. Halbjahresbericht der Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization, Oktober 2017

2. Pressekonferenz der Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) on Immunization, 24. Oktober 2017

Kommentar

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