Hepatitis C: Streit um Risiken der DAA-Therapie beendet? Große Studie sieht Senkung des Leberkrebs-Risikos um 70%

Andrea Warpakowski

Interessenkonflikte

27. Oktober 2017

Washington, D.C. – Seit gut 2 Jahren wird kontrovers diskutiert, ob die direkt antiviral wirksamen Substanzen (DAA) das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom erhöhen oder nicht. Zudem lautete vor kurzem das Fazit einer umstrittenen Cochrane-Analyse, dass ein anhaltendes virologisches Ansprechen (SVR) nach einer DAA-Therapie keinen Einfluss auf Morbidität und Mortalität habe (wie Medscape berichtete). Nun könnte die Auswertung einer der größten Hepatitis-C-Kohorten die Diskussion beenden: Eine SVR, die als Heilung angesehen wird, verringerte demnach das relative Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom durch eine DAA-Therapie um 71%.

Prof. Dr. George N. Ioannou

„Mit den DAAs können wir fast alle Patienten von der Hepatitis C heilen. Die Berichte über ein höheres HCC-Risiko unter DAAs haben Patienten und Ärzte verunsichert. Nun ist dieses Kapitel der Diskussion hoffentlich geschlossen und wir können aufatmen“,  freute sich Prof. Dr. George N. Ioannou, Universität Washington, bei der Präsentation der Studienergebnisse auf dem AASLD Liver Meeting 2017 in Washington [1].

Die Wissenschaftler der Universität Washington und des Veteran Affairs Puget Sound Healthcare System in Seattle analysierten die Daten von 62.051 Veteranen, die zwischen 1999 und 2015 insgesamt 83.695 antivirale Therapieregime erhalten hatten:

  • 35.873 Patienten (58%) mit Interferon bzw. pegyliertem Interferon

  • 2.178 Patienten (7,3%) mit DAAs und Interferon (Boceprevir, Telaprevir oder Sofosbuvir plus pegyliertes Interferon)

  • 21.644 Patienten (35%) nur mit DAAs (Sofosbuvir mit oder ohne Daclatasvir, Sofosbuvir mit Simeprevir oder Ledipasvir oder Paritaprevir/Ritonavir/Ombitasvir/Dasabuvir).

Das Team von Ioannous identifizierte während einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 6,1 Jahren (Spanne 2-18 Jahre) insgesamt 3.271 HCCs. Es wurden nur die HCCs in die Analyse aufgenommen, die 180 Tage nach Beginn der 1. Therapie auftraten. Denn dann sei davon auszugehen, dass es De-novo-Karzinome waren, so die Autoren. Interferon-freie Therapieregime standen erstmals 2013 zur Verfügung. Das Follow-up der retrospektiven Auswertung dauerte bis zum 15. Juni 2015, so dass die Beobachtungszeit einer Interferon-freien DAA-Therapie mindestens 2 Jahre betrug.

Bei Patienten, die unter der Therapie eine SVR erreichten, war die Inzidenz eines HCCs geringer als bei Patienten ohne SVR – und zwar unabhängig davon, ob sie eine Zirrhose hatten oder nicht. Die Auswertung berücksichtigte insgesamt 21 Einflussfaktoren für das Entstehen eines HCCs wie:

  • dekompensierte Leberzirrhose

  • Alter und Geschlecht

  • Body Mass Index (BMI)

  • HCV-Genotyp

  • HCV-Viruslast

  • Diabetes mellitus

  • Alkoholabusus

Auch nach Berücksichtigung der Störfaktoren war allein eine SVR mit einem geringeren HCC-Risiko assoziiert. Die Inzidenz der HCCs war am höchsten bei Patienten mit Leberzirrhose und Therapieversagen (3,5 pro 100 Patientenjahre), gefolgt von Zirrhose und SVR (1,97 pro 100 Patientenjahre), keine Zirrhose und Therapieversagen (0,87 pro 100 Patientenjahre) und keine Zirrhose und SVR (0,24 pro 100 Patientenjahre). In der multivariaten Analyse war eine SVR unabhängig davon, welches  antivirale Therapieregime eingesetzt wurde, mit einem signifikant verringerten Risiko für Leberkrebs assoziiert:

  • um 71% für DAA (Adjusted Hazard Ratio [AHR] 0,29, 95% KI 0,23‐0,37)

  • um 52% für DAA plus Interferon (AHR 0,48, 95% KI 0,32‐0, 73)

  • um 68% für Interferon alleine (AHR 0,32, 95% KI 0,28‐0,37)

Ioannou betonte, dass eine antivirale Therapie der Hepatitis C kein höheres HCC-Risiko hat als eine Interferon-Therapie. Um diese beiden Therapieregime hinsichtlich des HCC-Risikos vergleichen zu können, berücksichtigte die Forschergruppe in einer weiteren Auswertung nur die Daten von 2009 bis 2015 und für alle 3 Therapieregime jeweils 2 Jahre Follow-up.

Die Berichte über ein höheres HCC-Risiko unter DAAs haben Patienten und Ärzte verunsichert. Nun ist dieses Kapitel geschlossen und wir können aufatmen. Prof. Dr. George N. Ioannou

Für Patienten mit Zirrhose, die Interferon erhielten, betrug die Inzidenz 3,0 pro 100 Patientenjahre (AHR 1,0). Erhielten die Patienten DAA plus Interferon, betrug die Inzidenz 2,6 pro 100 Patientenjahre (AHR 0,95) und mit DAA waren es 3,6 HCCs pro 100 Patientenjahre (AHR 0,97). Bei Patienten ohne Zirrhose lag die HCC-Inzidenz in der Interferon-Gruppe bei 0,64 pro 100 Patientenjahre (AHR 1,0) im Vergleich zu 0,59 (AHR 0,90) in der Gruppe DAA plus Interferon und 0,57 (AHR 0,98) in der DAA-Gruppe.

Als Limitationen der Studie nannte Ioannou, dass nur die Inzidenz eines HCCs und nicht die Rezidive untersucht wurden. Zudem gab es keine Kontrollgruppe ohne Behandlung, weshalb die Interferon-Gruppe als Kontrollgruppe diente. Außerdem sei durch die Studiendaten nicht bewiesen, dass die Assoziation zwischen SVR und HCC-Risiko einen kausalen Zusammenhang hat.

2 weitere Studien unterstützen die Ergebnisse der Veteranen-Kohorte. Eine prospektive italienische Studie ergab bei 565 HCV-Patienten mit einer Zirrhose (F4), die zwischen Januar 2015 und Dezember 2016 konsekutiv mit DAAs behandelt wurden, eine niedrige Rate von De novo HCCs. Eine weitere retrospektive Analyse der Veteranen-Kohorte belegt, dass bei Patienten mit und ohne fortgeschrittene Leberkrankung, die ein SVR erreichten, unabhängig vom HCV-Genotyp die Gesamtsterblichkeit und die Inzidenz von HCCs signifikant geringer waren als bei Patienten ohne SVR.



REFERENZEN:

1. The Livermeeting®– Kongress der American Association for the Study of the Liver (AASLD) 2017, 20. bis 24. Oktober 2017, Washington D.C.

Kommentar

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