Kein Ende in Sicht: Trump lehnt überparteilichen Obamacare-Deal zweier Senatoren ab – und nun?

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

25. Oktober 2017

Beim Ringen um Obamacare ist derzeit kein Ende in Sicht: Nun hat US-Präsident Donald Trump einen von ihm zunächst begrüßten überparteilichen Kompromiss-Vorschlag der Demokratin Patty Murray und des Republikaners Lamar Alexander doch abgelehnt. Der Vorschlag wäre zwar nicht die Lösung schlechthin, doch hätte die Interimslösung Subventionen für 2 Jahre ermöglicht und so Obamacare (Affordable Care Act, ACA) stabilisiert, um ein weiteres Chaos auf dem Markt zu verhindern.

Im Gegenzug hätten die Republikaner mehr Flexibilität für die Bundesstaaten erhalten, eine breitere Zahl von Krankenversicherungen anzubieten. Denn der von Trump via Dekret erlassene Subventionsstopp hat zu großen Preissprüngen geführt. Immer weniger Versicherungsunternehmen wollen unter den derzeit unsicheren Umständen eine Obamacare-Police anbieten.

Wohin will Trump?

Schon im Wahlkampf hatte Donald Trump angekündigt, Obamacare abzuschaffen. Doch mehrere Anläufe der Republikaner dazu scheiterten bekanntlich. Ende September unternahmen die Republikaner einen letzten Versuch – doch stimmte neben Rand Paul und John McCain auch Susan Collins dem neuesten Gesetzentwurf nicht zu.

Collins begründete dies damit, dass der Reformvorschlag negative Auswirkungen auf die Versicherten hätte. Seit dem 30. September ist aufgrund veränderter Abstimmungsregelungen eine alleinige Abstimmung der Republikaner darüber nicht mehr möglich. Kompromisslösungen müssen her.

Die Haltung von Collins, Paul und McCain mag auch damit zu tun haben, dass dank Obamacare immerhin mehr als 20 Millionen Menschen in den USA überhaupt eine Krankenversicherung bekommen haben, darunter auch viele Wähler der Republikaner. Manche von ihnen sind zum 1. Mal in ihrem Leben krankenversichert.

 
Ich werde nichts tun, um die Versicherungsgesellschaften reich zu machen. Sie wurden durch Obamacare reich, wie man es noch nie zuvor gesehen hat. Donald Trump
 

Trump ficht das nicht an, er will Obamacare noch immer abschaffen. Weil er die Reformen nicht rückgängig machen konnte, hatte er Subventionen für Menschen mit geringem Einkommen gestrichen (davon sind 6,5 Millionen Amerikaner betroffen) und das Werbebudget für Obamacare um 90% gekürzt. Außerdem will er kleineren Unternehmen erleichtern, billige Krankenversicherungen für Mitarbeiter zu kaufen. Das Problem: Billige Versicherungen decken nicht alles ab und bedingen hohe Zuzahlungen – für Arme und Kranke wird das besonders teuer.

Ryan und Hatch sagen nein, McConnell signalisiert Zustimmung

Dass Trump an einer konstruktiven Lösung interessiert ist, darf bezweifelt werden. Das zeigt seine Reaktion auf den überparteilichen Kompromissvorschlag von Alexander und Murray. Vergangenen Dienstag noch sagte Trump, dass das Weiße Haus in die Verhandlungen mit einbezogen sei, und er nannte den Kompromiss eine „sehr gute Lösung“ für eine Annäherung. Nur wenige Stunden später, am Mittwochfrüh dann twitterte er, er unterstütze zwar Lamar Alexander als „Person“, aber keinesfalls einen Plan, der Obamacare helfe. Trump stellte auch klar, dass er nicht dabei mithelfe „Versicherungsgesellschaften reich“ zu machen.

Trumps Ablehnung vorausgegangen war die Einschätzung von Paul Ryan. Der Sprecher des Repräsentantenhauses hatte signalisiert, dass er den Kompromissvorschlag, der am Dienstag durch Alexander und Murray vorgestellt worden war, ablehnt. Ryan zeigte keine Bereitschaft, den Alexander-Murray-Vorschlag überhaupt in Betracht zu ziehen. „Der Sprecher sieht nichts, das seine Auffassung ändert, nämlich dass sich der Senat auf den Widerruf und den Ersatz von Obamacare konzentrieren sollte“, sagte Ryan-Sprecher Doug Andres.

Trump lehnt vor allem die Wiederaufnahme der Subventionen für einkommensschwache US-Bürger ab. Er sieht darin offenbar nur Subventionen für die Versicherungsgesellschaften. Am Mittwoch teilte er dazu noch mit: „Ich werde nichts tun, um die Versicherungsgesellschaften reich zu machen. Sie wurden durch Obamacare reich, wie man es noch nie zuvor gesehen hat.“

Die Versicherungsunternehmen widersprachen prompt und stellten klar, dass sie nicht von den Subventionen des ACA profitieren, sondern diese direkt an die Verbraucher weiterleiten, um Selbstbehalte, Zuzahlungen und andere medizinische Nebenkosten für Menschen mit niedrigem Einkommen zu reduzieren.

Das Streichen der Subventionen könnte 2018 in den Krankenversicherungsmärkten Chaos schaffen. Einige führende Versicherer, darunter die UnitedHealth Group, Aetna Inc. und Humana Inc. haben diese Märkte weitgehend verlassen und finanzielle Verluste geltend gemacht. Andere wie Anthem Inc. haben ihre Präsenz in den staatlichen Märkten deutlich reduziert.

Zwar erhält der Alexander-Murray-Vorschlag breite demokratische Unterstützung, doch es ist unklar, ob er überhaupt zu einer Abstimmung im Senat und im Repräsentantenhaus kommen wird. Beide Kammern des Kongresses werden von den Republikanern kontrolliert.

Chuck Summer: „Trump ist der Oberblockierer“

Der demokratische Minderheitsführer Chuck Schumer zerriss Trump für sein ständiges Hin und Her in der Luft: „Dieser Präsident kann nicht regieren. Der Präsident zeigt mit dem Fingern auf andere“, sagte Schumer. „Er gibt Mitch McConnell (Mehrheitsführer im Senat) die Schuld für Verzögerungen und Blockaden. Er tadelt die Demokraten für Verzögerungen. Dabei ist er der Oberblockierer, weil er sich nicht an eine Position halten kann.“ McConnell jedenfalls hat am gestrigen Sonntag signalisiert, dem Kompromissvorschlag zur Interimslösung zuzustimmen – wenn Trump zustimmt.

 
Mr. Trump hat anscheinend entschieden, die Amerikaner für seine eigene Unfähigkeit, das Gesundheitssystem zu verbessern, zu bestrafen. Nancy Pelosi
 

Alexander hofft noch immer auf eine Einigung, er sagt: „Ich kenne keinen Demokraten oder Republikaner, der von Chaos profitieren würde.” Die Demokratin Nancy Pelosi meint, Präsident Trump habe gar nicht begriffen, welche Verwüstungen er mit seinen Änderungen zu Obamacare angerichtet habe – oder es kümmere ihn nicht. „Mr. Trump hat anscheinend entschieden, die Amerikaner für seine eigene Unfähigkeit, das Gesundheitssystem zu verbessern, zu bestrafen“, so Pelosi.

Und was passiert, wenn der Kompromiss abgelehnt wird und das Gesetz nicht zustande kommt? Deutliche Worte dazu findet Brian Sandoval, der republikanische Gouverneur von Nevada: „Es wird Kindern schaden. Es wird Familien schaden. Es wird Menschen mit geistigen Behinderungen schaden. Es wird Kriegsveteranen schaden. Es wird einfach jedem schaden.“

 

Wie lässt sich ACA verbessern?

Das New England Journal of Medicine hat das Thema Obamacare in mehreren Beiträgen aufgegriffen. Dr. Zirui Song vom Massachusetts General Hospital macht sich für mehr Wettbewerb unter den Versicherern stark, er schreibt dazu: „Gut funktionierende Krankenversicherungsmärkte erfordern einen Wettbewerb sowohl unter den Versicherern als auch unter den lokalen Anbietern“ [1]. Eine Verringerung der Preisunterschiede zwischen kommerziellen und Medicare-Preisen könne den Wettbewerb auf dem Markt stärken und zu mehr Gerechtigkeit und letztlich zu einer besseren Erschwinglichkeit beitragen.

Dafür, den ACA langfristig zu stärken, plädieren die Gesundheitswissenschaftler Dr. Linda J. Blumberg und Dr. John Holahan vom Health Policy Center des Urban Instituts in Washington D.C. [2]. Die Probleme des ACA resultieren ihrer Meinung nach aus der anfänglichen Unterfinanzierung des ACA und aus dem Konzept der Versicherungsbörsen der Einzelstaaten. Die Versicherungsgesellschaften mussten günstige Produkte für diese Börsen entwickeln. Auf den staatlichen Websites konnte der Verbraucher diese Policen dann vergleichen und sich die beste aussuchen. Für bestimmte Einkommensgruppen waren staatliche Zuschüsse verfügbar. Der Wettbewerb der Produkte sollte zusätzlich die Preise drücken – ein Kompromiss zwischen freier Marktwirtschaft und umfassender Versorgung. Doch die Unterfinanzierung hat dazu geführt, dass die Versicherung für einige Menschen unbezahlbar bleibt, auch wenn manche beträchtliche finanzielle Unterstützung erhalten haben.

Die so konsolidierten Märkte haben in vielen Regionen zu hohen und eskalierenden Prämien geführt. Die von der Trump-Verwaltung initiierten Änderungen der Verwaltungspolitik verstärkten Probleme. Der Kongress, so Blumberg und Holahan, könnte ausdrücklich Gelder zur Finanzierung dieser Subventionen bereitstellen. Beide halten das für wünschenswert, denn für Ärzte bedeutet mehr Versicherungsschutz mehr Patienten, die sich die notwendige medizinische Versorgung leisten können.

Eine Senkung der Prämien, die Verbesserung der Subventionen mit Kostenbeteiligung, die Einführung der Rückversicherung und die Intensivierung der Bemühungen um mehr Reichweite und Einschreibung würden zu einem starken Rückgang der nicht versicherten Bevölkerung führen. Das würde die Zahl der Menschen, die ihre Arztrechnungen nicht bezahlen können, spürbar verringern.

Prof. Dr. Jeanne M. Lambrew von der University of North Carolina-Chapel Hill geht der Frage nach, weshalb die Versuche der Trump-Regierung, Obamacare zu kippen, bislang gescheitert sind [3]. Ein Teil des Scheiterns beruht nach Lambrews Einschätzung darauf, „dass der ACA weitgehend funktioniert. Mehr als 90 Prozent der Amerikaner sind inzwischen versichert, und Menschen mit bereits bestehenden Krankheiten haben einen beispiellosen Zugang zu medizinischer Versorgung“.

Lambrews Ansicht nach wurde der ACA sorgfältig entworfen und eingeführt, auch wenn er, wie Präsident Barack Obama wiederholt sagte, verbessert werden kann und sollte. Lambrew hält Ideen wie die Erhöhung der finanziellen Unterstützung für Patienten mit hohen Kosten, die Senkung der Ausgaben durch wertorientierte Zahlungen und die Straffung der Prozesse für staatliche Verzichtserklärungen für wünschenswert und für überparteilich kompromissfähig.



REFERENZEN:

1. Song Z: NEJM (online) 18. Oktober 2017

2. Blumberg LJ, et al: NEJM (online) 18. Oktober 2017

3. Lambrew JM: NEJM (online) 18. Oktober 2017

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....