Kinder sind keine kleinen Erwachsenen – das gilt auch für Diagnose und Therapie von Harnsteinen

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

17. Oktober 2017

Dresden – Harnsteine bei Kindern sind selten: Nur 1% aller Harnsteine werden bei Kindern unter 18 Jahren beobachtet – doch sie bedürfen stets der besonderen Aufmerksamkeit: „Jedes Kind mit Harnsteinen ist aufgrund der hohen Rate an prädisponierenden Faktoren – wie anatomischen Fehlbildungen oder Stoffwechselstörungen – ein Hochrisikopatient“, verdeutlichte Prof. Dr. Ulrich Humke auf dem 69. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) in Dresden [1].

„An die primäre Harnsteinentfernung sollte sich deshalb bei allen Kindern mit Harnsteinbildung eine erweiterte metabolische Diagnostik anschließen“, betonte der Ärztliche Direktor der Klinik für Urologie und Transplantationschirurgie am Katharinenhospital Stuttgart.

Genetische Ursachen und Infekt-assoziierte Steinbildung, aber auch urogenitale Fehlbildungen als Ursache der Steinbildung sind bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen. Weil Kinder eine höhere Harnleiterkapazität als Erwachsene haben, sind Spontanabgänge von Steinen ebenfalls häufiger. Doch: „Um künftige neue Steinbildungen zu verhindern, muss man nach den Ursachen suchen“, so Humke.

Diagnostik: Ultraschall ist erste Wahl

Wie sich Harnsteine bei Kindern bemerkbar machen, hängt vor allem vom Alter des Kindes ab. Während bei älteren Kindern und Jugendlichen ein akutes Steinereignis in der Regel Flankenschmerzen samt Makro-und Mikrohämaturie auslöst, also ähnliche Symptome wie bei Erwachsenen macht, treten bei kleineren Kindern eher diffuse Symptome auf wie Gereiztheit, unspezifische Bauchschmerzen in der Nabelgegend, auch Erbrechen. Bei vielen Kindern sind Mikrohämaturie oder Harnwegsinfekte die einzigen Hinweise.

Zu Diagnosesicherung ist Ultraschall das Verfahren der 1. Wahl und wird auch am häufigsten eingesetzt. Nieren, große Teile der Ureteren sowie kleines Becken mit Harnblase sind gut darstellbar. Steine bei Kindern treten am häufigsten im Nierenbecken, dem proximalen Harnleiter und vor der Harnblase liegend (prävesikal) auf. Ein Ultraschall liefert direkte und indirekte Hinweise für das Vorliegen von Konkrementen bzw. einer Konkrement-bedingten Obstruktion. Wichtig ist, dass die Harnblase gefüllt und der Hydratationszustand gut ist.

 
Jedes Kind mit Harnsteinen ist aufgrund der hohen Rate an prädisponierenden Faktoren … ein Hochrisikopatient. Prof. Dr. Ulrich Humke
 

Bei Erwachsenen ist die Low-Dose-Computertomografie (CT) Standard. Bei unklaren Fällen kann bei Kindern ebenfalls eine Low-Dose-CT durchgeführt werden – wenn man mit Ultraschall nicht weiter kommt. Um die Strahlenexposition so gering wie möglich zu halten, sollen Röntgenaufnahmen bei Kindern nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung streng fokussiert und nach Möglichkeit einseitig durchgeführt werden. Die Anzahl der Aufnahmen sollte auf ein Minimum begrenzt werden.

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie bei Stoffwechselerkrankungen: Einschränkung der Nierenfunktion droht

Bei asymptomatischen, steintragenden Kindern sollte zunächst keine Steinentfernung erfolgen: „Liegen keine Schmerzen und keine Stauung vor, sollte nicht behandelt werden, sondern zuerst eine Stoffwechselabklärung erfolgen“, so Humke. Die kann dabei helfen, zugrunde liegende Erkrankungen wie die primäre Hyperoxalurie zu entdecken: eine seltene, autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselkrankheit, deren Inzidenz bei 0,4-1 auf 10.000 liegt.

„Setzt man Stoßwellen bei kleinen Patienten mit primärer Hyperoxalurie ein, besteht ein hohes Risiko, durch wiederholte extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)-Prozeduren eine Einschränkung der Nierenfunktion zu verursachen“, erklärt Humke. Ein solches Risiko besteht auch bei Nephrokalzinose und anderen Stoffwechselerkrankungen: „Das unterstreicht die Bedeutung der primären Stoffwechselabklärung im Kindesalter.“ Eine Steinentfernung sollte nur bei symptomatischen Steinen, bei Ausgusssteinen oder bei Infektsteinen geplant werden.

„Natürlich spielen Größe, Form, Anzahl, die Lokalisation der Steinmasse und die Anatomie des kindlichen Harntraktes bei der Überlegung zur Vorgehensweise eine Rolle. Auch eine offene Operation kann man bei Kindern durchaus eher in Erwägung zu ziehen, etwa aufgrund einer Harntrakt-Fehlbildung, einer Harnleiter-Enge oder wenn der Stein sehr groß ist“, sagt Humke.

 
An die primäre Harnsteinentfernung sollte sich bei allen Kindern mit Harnsteinbildung eine erweiterte metabolische Diagnostik anschließen. Prof. Dr. Ulrich Humke
 

Grundsätzlich sind auch bei Kindern alle bei Erwachsenen eingesetzten invasiven Verfahren anwendbar. Allerdings sind:

  • Zystinsteine eher keine primäre Anwendung für die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, denn aufgrund der Steinhärte müssten sehr viele Stoßwellen eingesetzt werden – bei Kindern sollte man im Hinblick auf die langfristige Nierenfunktion vorsichtig sein;

  • Harnsäuresteine kein Fall für ein primär invasives Vorgehen; primär sollte auf eine orale Chemolitholyse gesetzt werden (die wird allerdings wegen langer Therapiedauer und mangelhafter Compliance häufig nicht angewendet).

Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie zeigt bei Kindern für alle Steinlokalisationen höhere Steinfreiheitsraten als bei Erwachsenen. Weil die Transportrate bei Kindern höher ist, werden die Restkonkremente schneller entfernt.

Aufgrund der Miniaturisierung der Instrumente sind endoskopische Verfahren vermehrt auch bei Kindern im Einsatz. Dabei wird die Ureteroskopie am häufigsten angewendet. Die perkutane Nephrolithotomie (PCNL) ist ebenfalls ein sicheres, effektives Verfahren bei Kindern. Gerade bei großen Nierensteinen hat die Verbesserung der Zugangstechniken und die Miniaturisierung die PCNL zu einer Alternative zu ESWL und Ureteroskopie gemacht.

Indikationen zur endourologischen Therapie bei Kindern sind:

  • Infektsteine (dabei ist eine komplette Steinsanierung nötig),

  • große Steinmasse,

  • Zystinsteine und primäre Hyperoxalurie.

Rezidivprophylaxe mit Alkalizitrat-Therapie

Unabhängig von der Steintherapie (konservativ, expulsiv oder interventionell) sollte eine Urin-und Blutuntersuchung bei jedem Kind bzw. Jugendlichen erfolgen. Der Urin sollte mittels Sticks untersucht werden (pH-Wert, spezifisches Gewicht, Erythrozyten, Proteine, Glukose, Leukozyten, Nitrit) und das Urinsediment mikroskopisch auf typische Kristalle wie Zystin und 2,8-Dihydroxadenin.

 
Liegen keine Schmerzen und keine Stauung vor, sollte nicht behandelt werden, sondern zuerst eine Stoffwechselabklärung erfolgen. Prof. Dr. Ulrich Humke
 

Für eine weitergehende Urindiagnostik ist Sammelurin notwendig (idealerweise 1 bis 3 Urinproben innerhalb von 24 Stunden), bei Säuglingen ist auch eine Analyse aus mehreren Spontanurinproben möglich. Bestimmt werden sollte die Kalzium-, Oxalat-, Zitrat-, Harnsäure-und Phosphatausscheidung, das Zystin in Abhängigkeit von den Verdachtsdiagnosen sowie der pH-Wert inklusive eines pH-Tagesprofils.

Ergeben sich daraus Anhaltspunkte auf den Verdacht einer Hyperoxalurie, sollte eine 24-Stunden-Urinsammlung über 3 (aufeinanderfolgende) Tage mit entsprechender Ernährung zu Hause erfolgen (Ernährung wie immer, Oxalat-arm, Oxalat-reich). Zur Abklärung sollte eine Serumdiagnostik folgen (Blutgasanalyse, Kreatinin, Harnstoff, Kalzium, Parathormon, Natrium, Chlorid, Kalium, Phosphat, Harnsäure, alkalische Phosphatase). Ist eine weitere Abklärung notwendig, sollte die Serumdiagnostik auf Oxalat, Vitamin D und A, Fibroblast Growth Factor 23 und – bei entsprechendem Verdacht – auf genetische Untersuchungen ausgeweitet werden.

Effektiv in der Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis sind Alkalizitrate. Entsprechend lassen sich Hyperkalziurie, Hyperazitraturie, Hyperoxalurie und Hyperurikosurie mit einer Alkalizitrat-Therapie gut behandeln. Der Hauptwirkungsmechanismus dieser Urolithiasis-Therapie besteht in einem signifikanten Anstieg des pH-Wertes und einer Steigerung der renalen Zitratausscheidung, außerdem senken Alkalizitrate die renale Kalziumausscheidung.



REFERENZEN:

1. 69. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), 20. bis 23. September 2017, Dresden

Kommentar

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