Neue Leitlinie: So managen Sie Fieber ungeklärter Ursache bei neutropenischen Patienten

Manuela Arand

Interessenkonflikte

13. Oktober 2017

Stuttgart – Sehr pragmatisch ist die neue Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Infektiologie in der Hämatologie und Onkologie zum Fieber ungeklärter Ursache (FUO) bei Neutropenie ausgerichtet. Prof. Dr. Georg Maschmeyer, Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam, präsentierte die Leitlinie beim Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) in Stuttgart [1].

„Wir befinden uns damit in guter Gesellschaft“, ergänzte er. Denn die US-Fachgesellschaft für Klinische Onkologie ASCO hat erst 2013 eine ähnliche Leitlinie vorgelegt, die sich allerdings sehr stark auf den ambulanten Bereich konzentriert. Die entsprechende Leitlinie der ESMO stammt aus dem vergangenen Jahr und ist nach Maschmeyers Urteil „sehr kurz, sehr pragmatisch“.

Konsens über alle Leitlinien ist, dass die Indikation zur empirischen antibiotischen Therapie zu stellen ist, wenn:

  • die Neutrophilenzahl unter 500/µl fällt oder ein Abfall innerhalb weniger Tage zu erwarten ist,

  • die Körpertemperatur über 38,3 Grad (oder 38,0 Grad bei mehreren Messungen) steigt und

  • keine nicht-infektiöse Ursache den Temperaturanstieg erklären kann, etwa eine Bluttransfusion oder eine Arzneinebenwirkung.

Dann sollte unverzüglich – binnen maximal 2 Stunden – eine empirische antibiotische Therapie eingeleitet werden, auch wenn die Ursachenforschung selbstverständlich weitergehen muss. „Wir sollten alles tun, um so schnell wie möglich von der empirischen zur präemptiven Therapie zu kommen“, betonte Maschmeyer.

Nach seiner Erfahrung erfolgt die Antibiotikagabe jedoch nicht immer so zügig, wie es wünschenswert wäre. Außerdem werde oft übersehen, dass neutropenische Patienten, denen es schlecht geht, ohne dass sie Fieber haben, vielleicht unter einer antipyretisch wirksamen Medikation stehen. Das bei Tumorpatienten gern zur Schmerztherapie verwendete Novaminsulfon beispielsweise wirkt ausgeprägt fiebersenkend. Ein Blick in die Medikamentenliste lohnt also auf jeden Fall.

 
Wir sollten alles tun, um so schnell wie möglich von der empirischen zur präemptiven Therapie zu kommen. Prof. Dr. Georg Maschmeyer
 

Diagnostik: Anamnese, klinische Untersuchung und Blutkulturen

Eine umfangreiche Diagnostik kann man sich anfangs schenken. Anamnese und gründliche klinische Untersuchung sind wichtig, auch weil sie Hinweise auf beteiligte Erreger liefern können. Rötung und Schmerzen an der Stelle, wo der Zentralvenenkathether (ZVK) sitzt, deuten auf Koagulase-negative Staphylokokken hin, Diarrhö und Blähungen auf Clostridium difficile, nekrotisierende Hautläsionen auf Aspergillus oder Pseudomonas.

Außerdem sollten 2 Paare von Blutkulturen angelegt werden. Bei Patienten mit ZVK sollten dafür 2 Proben aus dem Katheter und zeitgleich 2 aus der Peripherie entnommen werden.

Solange der Patient fiebert, sollten jeden Tag 2 weitere Blutkulturen veranlasst werden, riet Maschmeyer. Er musste aber einräumen, dass diese Empfehlung sich auf wenig Evidenz stützt.

Die Blutabnahme sollte erfolgen, wenn die Spiegel der Antibiotika am Tiefpunkt sind, also am besten morgens vor der nächsten intravenösen Applikation. Weitere Untersuchungen sind initial nur dann erforderlich, wenn konkrete Anhaltspunkte vorliegen, wo sich ein infektiöser Fokus befinden könnte.

Therapie je nach Risikogruppe

Lässt sich kein Erreger finden, wird empirisch behandelt. Empirisch heißt in dem Fall nicht: Alle bekommen dasselbe. Nach Leitlinie ist differenziert vorzugehen, wobei künftig nicht mehr 3, sondern wie international üblich nach der erwarteten Neutropenie-Dauer (über oder unter 7 Tagen) 2 Risikogruppen unterschieden werden, nämlich die mit Standardrisiko und die mit hohem Risiko.

Dass es Standard- und nicht Niedrigrisiko heißt, hat seine Gründe: „Ein Patient mit Neutropenie und Fieber ist kein Niedrigrisiko-Patient“, so Maschmeyer. Nichtsdestotrotz lassen sich auch in der Standardrisiko-Gruppe Patienten mit einem so geringen Risiko ausmachen, dass sie ambulant behandelt werden können. Sie werden nach der Formel „MASCC plus X“ identifiziert. MASCC ist der Score der Medical Association für Supportive Care in Cancer – Patienten, die darin 21 Punkte und mehr erreichen, zählen zur Standardrisiko-Gruppe.

„MASCC plus X“ umfasst eine Reihe von Kriterien (s. am Ende des Artikels), die zusammengefasst besagen:

  • Der Patient hat keine Symptome oder Erkrankungen, die einen komplizierten Verlauf erwarten lassen,

  • seine Versorgung und Betreuung „draußen“ ist sichergestellt, und

  • er ist in der Lage zu verstehen und danach zu handeln, dass die ambulante Therapie ein gewisses Risiko bedeutet.

Für Standard- und Hochrisiko-Patienten gelten unterschiedliche Empfehlungen für die Initialtherapie. Während man bei Standardrisiko-Patienten mit Standard-Antibiotika auskommt, etwa mit Amoxicillin/Clavulansäure, sollten bei Hochrisiko-Patienten schärfere Geschütze aufgefahren werden – wie Piperacillin/Tazobactam oder ein Carbapenem.

 
Ein Patient mit Neutropenie und Fieber ist kein Niedrigrisiko-Patient. Prof. Dr. Georg Maschmeyer
 

Wichtig ist, nicht in Panik zu verfallen, wenn die Therapie scheinbar nicht anschlägt und der Patient weiter fiebert. 4 Tage sollte man mindestens abwarten, bevor das Antibiotikum gewechselt wird. Bei klinisch stabilen Patienten sollte man auch dann nicht wechseln, sondern weiterbehandeln, betonte Maschmeyer. Aber eine Thorax-Computertomografie macht Sinn, sofern nicht bereits veranlasst.

Handeln ist nur bei Patienten geboten, die klinisch instabil erscheinen und weiter Fieber haben. Hier sollte ein Wechsel des Regimes erfolgen, erwogen werden kann auch die Kombination von Teicoplanin mit Vancomycin oder Aminoglykosid.

Es lohnt sich außerdem, ein Antimykotikum dazu zu geben, „aber nicht Fluconazol“, so der Onkologe. Es muss schon ein Aspergillus-wirksames Präparat sein, also entweder liposomales Amphotericin B oder Caspofungin. Voriconazol eignet sich ebenfalls, ist für diese Indikation aber nicht zugelassen.

Kriterien für MASCC plus X

  • kein Zeichen einer ZNS-Infektion, schweren Pneumonie oder Venenkatheter-Infektion

  • kein Zeichen von Sepsis oder Schock

  • keines der folgenden: prolongierter Abdominalschmerz, Dehydratation, rezidivierendes Erbrechen, intravenöse Suppportivtherapie, Bedarf an kontinuierlichem Monitoring

  • keine behandlungsbedürftigen EKG-Veränderungen

  • kein neues schweres Organversagen

  • betreffs Antibiotika-Therapie: keine Fluorchinolone in den letzten 7 Tagen, orale Applikation möglich, gute Compliance erwartbar

  • medizinische Betreuung gesichert

  • Patient lebt nicht allein, hat ein Telefon und kann eine in Neutropenie-Behandlung erfahrene Klinik binnen einer Stunde erreichen

  • Patient ist bei Bewusstsein, kennt und versteht die Risiken

(modifiziert nach der Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Infektiologie)



REFERENZEN:

1. Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO, OeGHO, SGMO und SGH) 2017, 29. September bis 3. Oktober 2017, Stuttgart

Kommentar

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