Leukämie im Alter von 6, Infarkt mit 26? US-Studie untersucht Assoziationen zwischen Krebsart und Spätfolgen

Petra Plaum

Interessenkonflikte

13. Oktober 2017

Wer als Kind eine Leukämie überlebt hat, hat als Erwachsener ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Sekundärtumore. Zu Neuropathien und Hörverlust neigt, wer in der Kindheit ZNS-Tumore hatte. Dies sind einige zentrale Ergebnisse einer retrospektiven Kohortenstudie mit 5.522 Teilnehmern, die ein Team um Dr. Nickhill Bhakta von der Abteilung Global Pediatric Medicine am St Jude Children’s Research Hospital, Memphis, USA, im Lancet publiziert hat [1].

Weil diese Patientenkohorte bis zum Alter von 50 fast doppelt so oft chronische Erkrankungen entwickelte wie eine Kontrollgruppe ohne Krebs im Kindesalter, fordern die Autoren eine auf Tumorart und Behandlungsregime zugeschnittene effektivere Nachsorge.

„Das ist eine sehr sorgfältige, gute Beschreibung dessen, was ist“, kommentiert PD Dr. Peter Kaatsch, Leiter des Deutschen Kinderkrebsregisters der Universitätsmedizin Mainz. „Allerdings könnte die Aussage, dass im Alter von 50 Jahren 99,9 Prozent der Patienten chronisch krank sind oder waren, falsch interpretiert werden.“ Denn: Bhakta und sein Team zählen auch Adipositas und starke Kopfschmerzen zu den chronic health conditions, was die 99,9% teilweise erkläre. Die Ergebnisse der Studie in Bezug auf ernste Spätfolgen von Krebs seien jedoch realistisch und größtenteils auf deutsche Verhältnisse übertragbar, meint Kaatsch.

Patientendaten ab 1961 und eine neue statistische Methode

Interessant findet der Leiter des Deutschen Kinderkrebsregisters auch die am St Jude Children’s Research Hospital entwickelte statistische Methode namens Cumulative Burden, die Bhakta und seine Kollegen für ihre Analyse einsetzten. Dabei haben sie nicht nur Erkrankungen an sich, sondern weitere Informationen wie die Rekurrenz und den Schweregrad (von 1 = mild über 3 = schwer bis dauerhaft beeinträchtigend bis 5 = tödlich) mit einbezogen.

 
Zweittumoren, Wirbelsäulenerkrankungen und Erkrankungen der Lunge trugen besonders stark zur übermäßigen kumulativen Krankheitslast bei. Dr. Nickhill Bhakta und Kollegen
 

Um bei fehlenden Datensätzen ein aussagekräftiges Ergebnis zu erhalten, nutzten sie die multiple Imputation. Dabei werden nicht vorhandene Datensätze durch realistische, aber geschätzte Werte ersetzt. Die Wissenschaftler ermittelten wahrscheinliche Spätfolgen der nicht erreichbaren ehemaligen Patienten, indem sie mit Diagnosen jener Studienteilnehmer rechneten, die den Drop-outs in Bezug auf demografische Angaben, Erstdiagnose und Behandlungsregime maximal ähnelten.

Alle Patientendaten stammen aus der St. Jude Lifetime Cohort Study (SJLIFE) und der St. Jude Longtime Follow-up Study (SJLTFU), die Krebsdiagnosen ab dem 15. Oktober 1961 enthält. Die Kinder und Jugendlichen hatten im Zeitraum von 1961 bis 2004 erstmals einen bösartigen Befund erhalten. Für die Studie qualifizierten sich alle, deren Erstdiagnose am 30. Juni 2015 mehr als 10 Jahre zurücklag und die den 18. Geburtstag erreicht hatten.

Bhakta und sein Team erfragten 168 einzelne chronische Beschwerden, Zustände oder Behinderungen ab. Die Bandbreite reichte von Adipositas, Kopfschmerzen und Infektanfälligkeit über den Verlust eines Sinnes oder einer Extremität bis hin zum Zweittumor oder Myokardinfarkt mit Todesfolge. Psychiatrische Erkrankungen ließen die Autoren außen vor.

Von initial 5.522 Patienten blieben nach Abzug der inzwischen doch gestorbenen, jener ohne vollständige Daten und aller, die die Teilnahme ablehnten, 3.010 übrig, die klinisch evaluiert wurden. Ihr Alter lag bei 18 bis 70 Jahren. 21,7% waren vor 1980 behandelt worden, 50,3% zwischen 1980 und 1994, der Rest danach. In die Analyse gingen zudem die Daten der 2.512 Drop-outs aus SJLIFE ein. Die Kontrollgruppe bestand aus vom Alter und Lebensstil her adäquaten Klinikmitarbeitern, entfernten Verwandten und Bekannten der Patienten. Von diesen 272 Personen litt niemand als Heranwachsender an Krebs.

 
Unsere Ergebnisse unterstreichen, wie wichtig und wie komplex es ist, ein aktives klinisches Management für diese Hoch-Risiko-Patienten anzubieten, das auch Wirkung zeigt. Dr. Nickhill Bhakta und Kollegen
 

Schwere bis tödliche Spätfolgen bei praktisch alle früheren Krebspatienten

Die wichtigsten Ergebnisse der Studie: Bis zum Alter von 50 Jahren hatten 99,9% der Kinderkrebs-Überlebenden eine chronische Erkrankung oder Behinderung, allerdings auch 96,0% der Kontrollgruppe. Die Erkrankungen waren bei 96% schwer oder sogar tödlich (Schweregrad 3 bis 5), in der Kontrollgruppe bei 84,9% (Schweregrad 3 und 4).

Von den 5.522 Überlebenden von Krebs im Kindesalter starben im untersuchten Zeitraum insgesamt 468, die meisten davon – 227 – infolge von Neoplasien. Weiterhin starben 61 durch kardiovaskuläre Erkrankungen, 32 durch Infektionen, 19 durch Erkrankungen der Lunge, 13 durch gastrointestinale Erkrankungen, 13 durch neurologische Erkrankungen, 6 durch Nierenversagen, 2 durch Erkrankungen des endokrinen Systems und einer durch eine hämatologische Erkrankung.

Auch die Zahl der „Chronic health conditions“ pro Teilnehmer unterschied sich signifikant: Kinderkrebs-Überlebende hatten bis zum 50. Geburtstag im Durchschnitt beachtliche 17,1 davon, Kontrollgruppen-Mitglieder nur 9,2. Besonders häufig und schwer traf es Patienten nach hohen Dosen Brust- und Kopfbestrahlung, Patienten, die bei der Erstdiagnose schon älter gewesen waren und Überlebende von ZNS-Tumoren.

Quer durch alle Krebsarten und Behandlungsregimes galt laut Bhakta: „Zweittumoren, Wirbelsäulenerkrankungen und Erkrankungen der Lunge trugen besonders stark zur übermäßigen kumulativen Krankheitslast bei.“ Welche Art von Krebs, Rückenleiden und pulmonalen Erkrankungen bei den Überlebenden besonders häufig vorkamen, geben die Autoren leider nicht an. Dafür weisen sie darauf hin, dass Anzeichen für das metabolische Syndrom – ausgeprägter Bluthochdruck, Dyslipidämie, ein gestörter Blutzuckerhaushalt und Adipositas – die Überlebenden und die Kontrollgruppe gleichermaßen stark belasteten. Auch Arrhythmien und strukturelle Defekte des Herzens fanden sich in beiden Gruppen zu ähnlichen, hohen Anteilen.

 
Überraschend sind die Ergebnisse dieser Studie nicht, auch wenn die übermäßige Krankheitslast der Studienteilnehmer zum Teil anders ausfällt als erwartet. PD Dr. Peter Kaatsch
 

„Unsere Ergebnisse unterstreichen, wie wichtig und wie komplex es ist, ein aktives klinisches Management für diese Hoch-Risiko-Patienten anzubieten, das auch Wirkung zeigt“, schlussfolgern Bhakta und Kollegen.

Zukünftig mehr Daten zu moderneren Krebstherapien

„Überraschend sind die Ergebnisse dieser Studie nicht, auch wenn die übermäßige Krankheitslast der Studienteilnehmer zum Teil anders ausfällt als erwartet“, kommentiert Kaatsch. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Fruchtbarkeitsstörungen finden sich bei Bhakta und Kollegen weniger prominent, als zu erwarten gewesen wäre – allerdings sind beide auch in der amerikanischen Kontrollgruppe im Alter von 50 Jahren relativ häufig vertreten. Dass nach dem Krebs im Kindesalter eine akribische Nachsorge bedeutsam ist, darin sind sich Kaatsch und Bhakta einig.

Der Leiter des Deutschen Kinderkrebsregisters nennt als besonders wertvoll, dass Daten seit 1961, also aus 56 Jahren, in die US-Studie einflossen und die ältesten Teilnehmer somit bereits 70 Jahre zählen. Das Deutsche Kinderkrebsregister enthält Daten seit 1980, mit Überlebenden im Alter von aktuell maximal 51 Jahren. Auf kommende Ergebnisse aus den USA – mit mehr Überlebenden, die modernere Krebstherapien erhielten – ist Kaatsch darum sehr gespannt.

„Interessieren würden mich zusätzlich die Spätfolgen nicht nur nach 10 Jahren, wie in der Bhakta-Studie, sondern auch die bereits nach 5 Jahren auftretenden Krankheitsfolgen – wie dies in den meisten internationalen Studien üblich ist – und psychosoziale Spätfolgen der Überlebenden“, ergänzt er.

Auch in Deutschland geht die Analyse der am Deutschen Kinderkrebsregister derzeit vorliegenden 33.000 Patientendaten jener, die Krebs im Kindesalter überstanden haben, weiter. „Es wäre gut, wenn wir die Möglichkeit hätten, unsere Ergebnisse auch mit der verfeinerten statistischen Methode Cumulative Burden zu berechnen“, so der Experte.



REFERENZEN:

1. Bhakta N, et al: Lancet (online) 7. September 2017

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