Grau ist alle Theorie: Beim PSA-Screening halten sich Ärzte oft nicht an die Leitlinie – und haben durchaus ihre Gründe

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

11. Oktober 2017

Dresden – Die Empfehlungen zur Früherkennung und Biopsie, wie sie in der S3-Leitlinie Prostatakarzinom aufgeführt sind, werden insgesamt gut umgesetzt. An der Aufklärung zum PSA-Screening und beim PSA-Grenzwert von 4,0 ng/ml allerdings scheiden sich nach wie vor die Geister. Das zeigt eine kleine Studie, deren Ergebnisse Dr. Dorothee Tiedje und Kollegen jetzt beim Urologenkongress in Dresden vorgestellt haben [1].

Tatsächlich klärt nur die Hälfte der befragten Ärzte über Vor- und Nachteile des PSA-Screenings auf und der Grenzwert als Kriterium für eine Prostatabiopsie wird von vielen als zu strikt angesehen. „Die Ergebnisse unserer Befragung zeigen, dass die Aufklärung zur Prostatakrebs-Früherkennung noch stärker ins Bewusstsein von uns Ärzten rücken muss“, betonte Tiedje, Stationsärztin der Klinik für Urologie und Kinderurologie der Universität Münster.

Werden Patienten durch Aufklärung verunsichert?

Demnach klären nur die Hälfte der Befragten über die Vor- und Nachteile der Prostatafrüherkennung auf. Insgesamt 16 erklären die Bedeutung eines positiven PSA-Testergebnisses. Nur ein Drittel der Befragten informiert Patienten über eventuelle Maßnahmen nach Durchführung einer Früherkennung. Beim Thema Aufklärung zum PSA-Screening ermittelten die Forscher eine Leitlinienadhärenz von 51%.

 
Die Ergebnisse unserer Befragung zeigen, dass die Aufklärung zur Prostatakrebs-Früherkennung noch stärker ins Bewusstsein von uns Ärzten rücken muss. Dr. Dorothee Tiedje
 

„Viele Teilnehmer sagen, dass eine so ausführliche Aufklärung über die Vor-und Nachteile eines PSA-Tests ihre Patienten eher verunsichern würde. Für die meisten Patienten sei der ärztliche Rat vorrangig. Manche Patienten sind auch durch die Medien so über das Screening informiert, dass keine Fragen mehr bestehen“, nannte Tiedje die Gründe der Befragten für ihre mangelnde Aufklärung.

Allerdings berichten Ärzte auch, dass ihre Patienten durch die Medien verunsichert seien und dadurch ein erhöhter Aufklärungsbedarf bestehe. „Und einige sagen auch: ‚Ich habe in der Praxis gar nicht die Zeit, die Patienten über die Sinnhaftigkeit des Screenings aufzuklären.‘“

Die Aufklärung gehört aber zur Informationspflicht des Arztes, betonte Tiedje, etwa darüber,  dass auch ein PSA-Wert, der noch im Referenzbereich liegt, nicht automatisch ein Prostatakarzinom ausschließt.

Und liegt der Wert außerhalb des Referenzbereiches, gehe damit immer auch ein gewisses Maß an Überdiagnostik und Übertherapie einher: „Man darf nicht vergessen: Auf einen verhinderten Todesfall durch PSA-Screening kommen 12 Überbehandlungen. Deshalb ist es wichtig, dass Ärzte vor der Erstabnahme des PSA-Wertes den Patienten über das Für und Wider der PSA-Wert-Messung informieren“, betonte Tiedje.

 
Viele Teilnehmer sagen, dass eine so ausführliche Aufklärung über die Vor-und Nachteile eines PSA-Tests ihre Patienten eher verunsichern würde. Dr. Dorothee Tiedje
 

Indikation zur Wiederholungsbiopsie: Den meisten Ärzten genügt ein Kriterium

Nur ein Drittel der Urologen orientiert sich am Grenzwert 4 ng/ml als Indikation für eine Prostatabiopsie. Auch die Abweichung wurde in den Interviews ausführlich begründet. „Der Trend der Befragten geht zu einem individuellen Grenzwert, abhängig vom PSA-Verlauf, vom Drüsenvolumen und vom Patientenalter“, so Tiedje. Für einige Befragte besteht durch den in der Leitlinie empfohlenen Grenzwert eine Diskrepanz zwischen „juristischer Verpflichtung“ und eigener ärztlicher Empfehlung.

Als weiteren Grund dafür, sich nicht strikt an den vorgegebenen PSA-Grenzwert zu halten, nennen die Urologen, dass das zugrunde gelegte Messverfahren auf dem Hybritech-Assay beruht. Damit aber arbeiten nicht alle Labore. Die PSA-Interassay-Varianz kann deshalb zu Abweichungen beim Grenzwert führen. Vom Labor ist deshalb die Angabe des Tests, mit dem der PSA ermittelt wurde, notwendig.

Einige Befragte kritisieren, dass der PSA-Wert 4 ng/ml aus populationsbasierten Studien entnommen worden sei. „Das heißt bei gesunden Menschen aus der Normalbevölkerung. Doch das ist auf die Klientel einer urologischen Praxis nur bedingt übertragbar. Denn dorthin kommen häufig Patienten, die schon Miktionsbeschwerden haben, die vielleicht schon eine Prostatahyperplasie haben – und bei denen kann man diesen Grenzwert nicht so strikt anwenden“, sagte Tiedje. Das führt in der Praxis dazu, dass schon unterhalb des Referenzwertes – etwa aufgrund eines PSA-Anstiegs – eine Biopsie zur Abklärung eines Krebs-Verdachts sinnvoll sein kann.

Bei der Indikation zur Wiederholungsbiopsie genügt 20 von 22 Befragten eines der in den Leitlinien vorgegeben Kriterien (erhöhter PSA-Wert, PSA-Wert-Anstieg, suspekter Tastbefund). 2 Urologen raten zur Biopsie erst beim Vorliegen von mindestens 2 der genannten Kriterien.

 
Einige sagen auch: ‚Ich habe in der Praxis gar nicht die Zeit, die Patienten über die Sinnhaftigkeit des Screenings aufzuklären‘. Dr. Dorothee Tiedje
 

Alle Urologen empfehlen eine Biopsie bei einem karzinomverdächtigen Tastbefund. Ein kontrollierter PSA-Wert über 4 ng/ml stellt bei den meisten Befragten das schwächste Entscheidungskriterium zur Biopsie-Empfehlung dar. Für relevanter halten die Befragten den PSA-Anstieg (15/22). Zusammengefasst besteht eine Adhärenz zur Leitlinie von 67%.

Tiedjes Einschätzung nach werden Hinweise und Quellen zur praktischen Umsetzung der geforderten Aufklärung nicht oder zu wenig genutzt. Vielleicht auch deshalb, weil eine Integration in den Praxisalltag den Urologen nicht praktikabel erscheint.

Über die PSAInForm-Studie wird den teilnehmenden Ärzten deshalb die computergestützte Entscheidungshilfe arriba® für die Nutzung während der Sprechstunde zur Verfügung gestellt. Das ist eine Beratungssoftware, die Patienten in die Lage versetzen soll, eine eigene Entscheidung für oder gegen eine PSA-basierte Früherkennung von Prostatakrebs zu treffen.

22 Urologen, 23 Fragen

Für die Erhebung wurden 22 Urologen der Region Münster im Rahmen der PSAInForm-Studie in teil-standardisierten Interviews befragt, inwieweit sie sich an der S3-Leitlinie Prostatakarzinom orientieren. Bei der Auswahl wurde auf eine ausgeglichene Verteilung zwischen städtischen und eher ländlichen Praxen geachtet. 12 der 22 befragten Urologen waren zwischen 55 und 65 Jahre alt, 10 jünger. 12 von 22 Befragten arbeiten in Gemeinschaftspraxen, 6 haben ihre Praxis in einer Großstadt, die übrigen in mittelgroßen Städten mit ca. 30.000 bis 90.000 Einwohnern.

Tiedje und Kollegen stellten den Teilnehmern 23 Fragen zu 12 Aussagen der Leitlinie im Abschnitt „Früherkennung und Biopsie“. Die Interviews dauerten 60 Minuten. Zu jeder Aussage wurde eine Gesamtadhärenz ermittelt. Als relevante Abweichung von der Leitlinien-Aussage wurde gewertet, wenn die Adhärenz der Urologen zur jeweili gen Empfehlung unter 80% lag. Bei den 12 Aussagen in den Interviews handelte es sich um 9 „starke Empfehlungen“ (soll), eine „offene Empfehlung“ und 2 „Statements“.

Bei 3 starken Empfehlungen wichen die Befragten von der Leitlinie ab:

  • Aufklärung zu Vor- und Nachteilen des PSA-Screenings: nur 11 von 22 Befragten folgen der Leitlinie,

  • Empfehlung einer Prostatabiopsie bei kontrolliertem PSA-Wert von 4 ng/ml: Nur ein Drittel der Befragten (16 von 22) sahen den Grenzwert als strikt an,

  • Indikation zur Wiederholungsbiopsie.



REFERENZEN:

1. 69. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), 20. bis 23. September 2017, Dresden

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....