Dauerhafte Schmerztherapie der Sekundär-Arthrose bei Rheuma: „Die Prise Kortison nicht aus dem Repertoire verbannen!“

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

27. September 2017

Stuttgart – Dauerhafte Schmerzen durch Sekundär-Arthrosen bei rheumatoider Arthritis werden in der Regel mit NSAR therapiert. Dass es auch gute Gründe geben kann, stattdessen Prednisolon einzusetzen, erläuterte Dr. Marc Schmalzing auf dem 45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) in Stuttgart [1]. „Sie sollten die Prise Kortison nicht aus dem therapeutischen Repertoire verbannen“, sagte der Oberarzt des Schwerpunktes Rheumatologie/Klinische Immunologie am Universitätsklinikum Würzburg.

Im konkreten Fall ging es um einen Patienten, der seit vielen Jahren an rheumatoider Arthritis (RA) und Sekundär-Arthrosen leidet. Unter Biologika-Therapie ist die entzündliche Aktivität der RA optimal kontrolliert, die Morgensteifigkeit vollständig abgeklungen. Um belastungsinduzierte Schmerzen durch Sekundar-Arthrosen zu kontrollieren, gibt es die Option mit Prednisolon (5 mg 1-0-0) oder mit Diclofenac ret. (75 mg 1-0-0; + PPI). Schmalzing hat gute Erfahrungen mit der niedrig dosierten Kortison-Therapie.

 
Sie sollten die Prise Kortison nicht aus dem therapeutischen Repertoire verbannen. Dr. Marc Schmalzing
 

Skeptisch bewertet dagegen Prof. Dr. Peter Härle, Chefarzt der Rheumatologie am Katholischen Klinikum Mainz, die Therapie-Option Prednisolon – dies auch in niedriger Dosierung: „Unter der Hydrokortison-Substitution sind Komorbiditäten wie Typ 2-Diabetes, Hyperlipidämie, arterielle Hypertonie, Angsterkrankungen und Depressionen mit erhöhter Prävalenz feststellbar“, gab er zu bedenken. Insofern sei ihm die „dauerhafte Gabe von 5 Milligramm Prednisolon täglich nicht gerade sehr sympathisch“, so Härle.

NSAR: 1. Wahl für Patienten ohne kardiovaskuläres Risiko

Er empfiehlt deshalb, die Sekundär-Arthrose des Patienten mit einem NSAR zu therapieren. Die dauerhafte Schmerztherapie mit NSAR sieht er dabei vor allem als Option für Patienten ohne kardiovaskuläres Risiko. Denn ohne vorausgegangenes kardiovaskuläres Ereignis sei unter NSAR die kardiovaskuläre Mortalität nicht erhöht, wie eine Studie mit über 900 Patienten gezeigt habe. „Hat man allerdings bereits einen Herzinfarkt hinter sich, sieht das anders aus.“ Sowohl für NSAR als auch für die COX-selektiven Substanzen liege dann ein erhöhtes Risiko für ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis vor. „Man kann also nicht pauschal sagen, dass NSAR immer gut sind. Es kommt auf das Risikoprofil an: Nach einem Schlaganfall oder einem Myokardinfarkt ist ein NSAR keine gute Idee“, schränkte Härle ein.

Unter NSAR ist aber das gastrointestinale Blutungsrisiko erhöht: Um es möglichst gering zu halten, riet Härle, auf COX-2-Hemmer zu setzen. Denn in einer unabhängigen Studie aus 2017 war unter Celecoxib plus Protonenpumpenhemmer (PPI) das Blutungsrisiko geringer als unter Naproxen plus PPI (innerhalb von 7 Jahren: 14 vs 31 von je 257 Patienten).

 
Man kann also nicht pauschal sagen, dass NSAR immer gut sind. Es kommt auf das Risikoprofil an. Prof. Dr. Peter Härle
 

Das Blutungsrisiko lasse sich noch weiter senken, wenn zu Celecoxib die doppelte PPI-Dosis (Esomeprazol) gegegeben werde, empfahlt Härle: Es liege dann nahezu bei null. Celecoxib und Naproxen seien in Bezug auf Wirksamkeit und Verträglichkeit am besten untersucht. Als Alternativen nannte er Diclofenac (75 mg) und Etoricoxib.

Härle betonte aber auch, dass die Behandlung einer Sekundär-Arthrose über die medikamentöse Therapie hinausgeht: „Es gibt verschiedene Arthrose-Stadien mit stummer, schmerzhafter, entzündlicher oder dekompensierter Arthrose.“ Mit der Entscheidung: Steroid oder NSAR sei es nicht getan. „Wir haben auch nicht-pharmakologische und chirurgische Möglichkeiten, die wir zusätzlich in die Waagschale werfen sollten.“ Prednisolon aber kommt aus seiner Sicht nur in Einzelfällen infrage: In dem von ihm publizierten Therapie-Algorithmus der Osteoarthrose jedenfalls tauchen orale Steroide als Therapieoption nicht einmal auf.

Residuelle Entzündungen trotz formaler Remission

Ziehe man aber – etwa aufgrund des kardiovaskulären Risikos – eine Prednisolon-Therapie in Betracht, sei als erste Voraussetzung zu klären, ob der Patient überhaupt Steroid-responsiv ist. „Wir fragen unsere Patienten, ob in früheren Schüben Steroide gewirkt haben und ob das auch bei niedrigen Dosen der Fall war“, berichtete Schmalzing.

 
Prednisolon wirkt bei einer Arthrose also am ehesten, wenn eine gewisse Entzündung vorliegt. Dr. Marc Schmalzing
 

Bei einer Arthrose ohne Entzündungszeichen ist Prednisolon wirkungslos, wie eine Studie mit 70 Patienten mit Carpalarthrose zeigt. Über 4 Wochen erhielten die Patienten 5 mg Prednisolon, doch  die Schmerzen nahmen nicht ab. Anders bei einer Arthrose mit residueller Entzündung: Solche 102 Patienten mit Gonarthrose waren in einer Studie über 6 Wochen mit 7,5 mg Prednisolon behandelt worden: Ihr Knieschmerz nahm signifikant ab, es zeigten sich Verbesserungen beim 6-Minuten-Gehtest und eine Senkung der Zytokinspiegel.

„Entscheidend dafür, ob Prednisolon bei einer Sekundärarthose etwas bewirken kann, ist, dass klinische Zeichen einer Synovitis vorliegen wie Erguss und Überwärmung“, erklärte Schmalzing. „Prednisolon wirkt bei einer Arthrose also am ehesten, wenn eine gewisse Entzündung zugrunde liegt“, fügte er hinzu.

Das scheint häufiger der Fall zu sein: Eine Arbeit aus 2014 konnte sonografisch zeigen, dass auch bei RA-Patienten in Remission in bis zu 80 bis 90% der Fälle eine Synovitis vorliegt. „Niedrig dosiertes Kortison wirkt dann deshalb, weil noch residuelle Entzündungen vorliegen, obwohl die Patienten formal in Remission sind“, betonte Schmalzing.

 
Wegen der guten Symptomkontrolle würde ich mich für Prednisolon entscheiden. Dr. Marc Schmalzing
 

Nebenwirkungen von niedrig dosiertem Prednisolon gering

Wie sieht das Sicherheitsprofil im Hinblick auf die erwähnte höhere Prävalenz von Komorbiditäten unter Steroiden aus? Eine Studie, die über 2 Jahre die Wirkung von Prednisolon bei RA-Patienten untersuchte, fand bis auf eine Gewichtszunahme keine Unterschiede bei den Nebenwirkungen. Getestet wurden Methotrexat (MTX) plus Placebo als Basistherapie (n = 119) versus MTX plus 10 mg Prednisolon (n = 117). Unter Prednisolon war die Krankheitsaktivität geringer, die Remissionsrate höher und auch hinsichtlich Funktion und radiologischem Progress schnitt die Kortison-Gruppe besser ab – zudem konnte auf Biologika in der Prednisolon-Gruppe verzichtet werden. In den Nebenwirkungen unterschieden sich die Gruppen nicht, unter Steroidgabe kam es lediglich zu einer leichten Gewichtszunahme. Die Patienten der Prednisolon-Gruppe nahmen über 2 Jahre 2,9 kg zu, die Placebo-Gruppe nur 1,3 kg.

Wann Prednisolon?

Prednisolon 5 mg zur Schmerzlinderung bei Sekundär-Arthrosen kann eine Alternative zu NSAR darstellen – bei kardiovaskulären Risikopatienten, hohem Blutungsrisiko oder schlechter Verträglichkeit, so das Fazit von Schmalzing:„ Wegen der guten Symptomkontrolle würde ich mich für Prednisolon entscheiden“, sagte er und fügte hinzu: „Es gibt genügend Patienten, die trotz guter Entzündungskontrolle oder gar Remission dennoch eine Synovialitis aufweisen. Hinzu kommt: Die Wirkung von Prednisolon als Basistherapie ist belegt, es verringert den Progress einer Sekundär-Arthrose und das Nebenwirkungsrisiko ist – bei einer Dauerdosis von bis zu 5 mg täglich – akzeptabel, auch die Nebenwirkungen sind gut kontrollierbar.“



REFERENZEN:

1. 45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 6. bis 9. September 2017, Stuttgart

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