Falscher Schein: Wann Sie bei rheumatischen Symptomen an Tumoren als Ursache denken sollten

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

15. September 2017

Stuttgart – Bei rheumatologischen Symptomen sollte man auch einen Tumor als Differentialdiagnose in Betracht ziehen. Daran erinnerte Prof. Dr. Martin Fleck auf dem 45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie im ICS in Stuttgart [1]. „Die Alarmglocken sollten schrillen und Sie sollten an eine Paraneoplasie denken, wenn sich atypische klinische Präsentationen zeigen, immunologische Befunde fehlen, das Erkrankungsalter nicht zur Erkrankung passt, der Patient schlecht auf die Therapie anspricht und/oder wenn Hinweise auf eine Tumorerkrankung vorliegen“, zählte der Chefarzt der Rheumatologie am Asklepios Fachkrankenhaus in Bad Abbach auf.

Ein Fallbeispiel: Prednisolon zeigte zunächst Wirkung

Fleck präsentierte einen klassischen Fall: Eine 65 Jahre alte Patientin stellte sich beim niedergelassenen Rheumatologen mit Schmerzen im Bereich des Schulter- und Beckengürtels und einer Morgensteifigkeit von mehr als 30 min vor. Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP) waren leicht erhöht: 78 mm/h und 92 mg/l (NW < 5), Hämoglobin (Hb) lag bei 9,3 g/dl. Im Ultraschall zeigte sich eine leichte Tenosynovitis beidseits, die Immundiagnostik war unauffällig. Der Rheumatologe leitete eine Therapie mit 20 mg Prednisolon pro Tag ein.

„Darauf sprach die Patientin sehr gut an, es ging ihr deutlich besser. Die Patientin kam zu uns in die Klinik, weil unter der Reduktion von Prednisolon auf 10 mg wieder Beschwerden auftraten. Dieses Mal allerdings nicht klassisch symmetrisch, sondern sie berichtete auch über ausgedehnte Schmerzen im linken Oberschenkel“, so Fleck.

Die internistische Untersuchung in der Klinik war unauffällig. Allerdings zeigte sich trotz systemischer Therapie eine leichte Inflammation. Die BSG lag nun bei 98 mm/h, das CRP bei 107 mg/l (NW < 5), die Leukozyten bei 15,77/nl, der Hb bei 9,6 g/dl. Der Urinstatus war unauffällig, die Immundiagnostik (RF, ACPA, ANA, ANCA, C3, C4, Immunglobuline, Immunfixation) ebenfalls.

Weil keine diagnoseweisenden Befunde vorlagen, wurde eine Arthro- und Abdominal-Sonographie, eine Röntgenaufnahme des Thorax und der linken Hüfte veranlasst, ferner eine Gastroskopie und Ileokoloskopie sowie ein MRT des linken Oberschenkels und der Lendenwirbelsäule. Im PET-CT zeigten sich fokale Mehrspeicherungen in den Wirbelkörpern, der Milz und im linken Femur – Hinweise auf einen gesteigerten Knochenstoffwechsel. Die Knochenmarkspunktion des Beckenkamms ergab aber keine Anhaltspunkte.

 
Circa 7 bis 10 Prozent der Tumorpatienten entwickeln ein paraneoplastisches Syndrom. Prof. Dr. Martin Fleck
 

Paraneoplasien in Knochen, Gelenken, Gefäßen oder Muskeln häufig

Während die makroskopische Beurteilung von Biopsaten der Wirbelsäure unauffällig war, zeigte sich immunhistologisch eine Memantin-Expression und es konnte ein pleomorphes Sarkom diagnostiziert werden. „Die Polymyalgia rheumatica der Patientin war in diesem speziellen Fall also ein paraneoplastisches Syndrom, auch wenn eine Polymyalgia rheumatica nicht per se ein paraneoplastisches Syndrom ist“, so Fleck.

Paraneoplasien sind Begleitsymptome bzw. klinische Anzeichen, die nicht direkt durch einen Tumor oder seine Metastasen hervorgerufen werden. Verursacht werden sie etwa durch Hormone und Zytokine, die von den Tumorzellen produziert werden oder die eine Folge der Immunreaktion gegen diese Zellen sind.

Zwar können Paraneoplasien in jedem Organ auftreten, sie manifestieren sich aber am häufigsten an den Knochen, Gelenken, Gefäßen oder Muskeln. „Circa 7 bis 10 Prozent der Tumorpatienten entwickeln ein paraneoplastisches Syndrom“, so Fleck. Und liegt eine Paraneoplasie vor, dann lässt sich meist innerhalb von 2 Jahren eine Tumorerkrankung nachweisen.

Meist paraneoplastisch: hypertrophe Osteoarthropathie und Trommelschlegelfinger

Tumorerkrankungen verursachen auch paraneoplastische Arthropathien. An 1. Stelle steht dabei die paraneoplastische Oligo- oder Polyarthritis. „Dabei kann jedes klinische Bild imitiert werden. Klassischerweise finden sich keine typischen autoimmunologischen Auffälligkeiten, Rheumafaktor und ACPA sind häufig negativ“, berichtete Fleck und fügte hinzu: „Eine solche Arthritis spricht schlecht auf NSAR und auf Steroide an. Bleibt der therapeutische Erfolg aus, dann sollten Sie an ein paraneoplastisches Syndrom denken“, rät er. Weitere Beispiele für mögliche paraneoplastische Arthropathien sind:

  • RS3PE-Syndrom,

  • Gichtarthritis,

  • Palmare Fasziitis,

  • Polyarthritis,

  • Polychondritis,

  • hypertrophe Osteoarthropathie (HOA).

Kennzeichnend für eine HOA sind wuchernde Knochenhautentzündungen, Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel sowie eine Oligo- oder Polysynovitis. Die HOA ist meist paraneoplastisch, kann aber in seltenen Fällen vererbt sein. „Bei jedem Patienten mit hypertropher Osteoarthropathie sollte eine gründliche Tumorsuche durchgeführt werden“, betonte Fleck. Zugrunde liegen einer HOA meist pulmonale oder intrathorakale Malignome.

 
Eine solche Arthritis spricht schlecht auf NSAR und auf Steroide an. Bleibt der therapeutische Erfolg aus, dann sollten Sie an ein paraneoplastisches Syndrom denken. Prof. Dr. Martin Fleck
 

Polymyositis und Dermatomyositis: Immer auf eine Tumorerkrankung screenen

Eine weitere Gruppe von Erkrankungen, hinter denen sich eine Tumorerkrankung verbergen kann, sind die Myopathien:

  • Polymyositis

  • Dermatomyositis

  • nekrotisierende Myopathie

  • Lambert-Eaton Syndrom

  • atypische Polymyalgia rheumatica

Dabei sind die Dermatomyositis und Polymyositis häufiger paraneoplastische Erkrankungen: Rund 30% der Patienten mit Dermatomyositis haben einen Tumor, bei den Patienten mit Polymyositis sind es 15%.

Fleck wies darauf hin, dass bei Patienten, bei denen eine Paraneoplasie vorliegt, üblicherweise nicht die typischen Myositis-Auto-Antikörper wie Jo-1, PM-Scl, U1-RNP, U3-RNP oder Ku nachweisbar sind. „Finden Sie einen Jo-1-Antikörper, dann ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Malignom zugrunde liegt, eher geringer als wenn Sie ihn nicht finden“, erklärte Fleck.

Wird die Myositis durch eine Tumorerkrankung verursacht, werden eher tumorspezifische Antikörper wie Anti-Mi2-, anti-TIF1-AK gefunden. „Deshalb gilt: Jeder Patient mit einer Polymyositis oder einer Dermatomyositis sollte auf eine Tumorerkrankung gescreent werden“, betonte Fleck. Wie sinnvoll diese Empfehlung ist, zeigen die Ergebnisse einer Studie, die 213 Patienten mit Dermatomyositis auf das Vorhandensein tumorspezifischer Antikörper untersucht hatte: Demnach weisen 55% der Patienten mit paraneoplastischer Dermatomyositis Anti-NXP-2-AK und anti-TIF-1y-AK auf.

Auch Vaskulitiden und Hautmanifestationen können als Paraneoplasien auftreten:

  • Kryoglobulinämische Vaskulitis

  • Leukozytoklastische Vaskulitis

  • Polyarteriitis nodosa

  • Erythema nodosum

  • Eosinophile Fasziitis

  • Multizentrische Retikulohistiozytose

  • Erythromelalgia

  • systemische Sklerose

Allerdings ist dies eher selten: Nur 1% der Tumorpatienten entwickeln eine Vaskulitis.

 
Bei jedem Patienten mit hypertropher Osteoarthropathie sollte eine gründliche Tumorsuche durchgeführt werden. Prof. Dr. Martin Fleck
 

Auch bei folgenden Hautmanifestation sollte an einen Tumor als mögliche Ursache gedacht werden:

  • Sjögren-Syndrom

  • Kälte-Agglutininerkrankung

  • Raynaud-Syndrom

  • Antiphospholipid-AK-Syndrom

  • Chronisch regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

  • Tumorinduzierte Osteomalazie

  • Amyloidose

Invasion von Tumorzellen in Gelenke und Gewebe

Nicht nur Hormone und Zytokine eines Tumors oder die Folge einer Immunreaktion können rheumatische Symptome verursachen, es gibt auch die direkte Invasion von Tumorzellen in Gelenke und Gewebe: „Das ist dann eigentlich keine Paraneoplasie, da es sich um einen unmittelbaren Effekt des Tumors handelt. Dennoch können auf diese Weise rheumatische Beschwerden verursacht werden“, erklärte Fleck. Zur direkten Invasion von Tumorzellen kommt es bei:

  • Leukämien,

  • Lymphomen,

  • ossären Filiae,

  • metastatisch karzinomatärer Arthritis,

  • Sarkomen (wie im Fall der Patientin).

Sind die Symptome atypisch, passt das Erkrankungsalter nicht zur Diagnose, fehlen immunologische Befunde oder passen sie nicht zur Erkrankung, spricht der Patient auf die Therapie nicht oder nur schlecht an und liegen Hinweise auf eine Malignität vor – dann solle eine gründliche Tumorsuche erfolgen, resümierte Fleck. Generell empfiehlt er ein kleines Tumorscreening aus Röntgen und Sonografie vor Beginn einer rheumatischen Therapie.



REFERENZEN:

1.

45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 6. bis 9. September 2017, Stuttgart

Kommentar

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