T2T-Strategie für bessere Therapie-Ergebnisse bei rheumatoider Arthritis: 4 Prinzipien, 10 Empfehlungen

Dr. Susanne Heinzl

Interessenkonflikte

11. September 2017

Stuttgart – Die Treat-to-Target-Strategie (T2T-Strategie) hat in den letzten Jahren deutlich zur besseren Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis beigetragen. Das Ziel („Target“) dabei ist, die Patienten in die klinische Remission zu bringen. „Remission ist erreichbar und führt zu einem drastisch besseren Outcome“, betonte Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester, Leiter der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie, Charité, Berlin, in einer Plenarsitzung beim 45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie in Stuttgart [1]. Jedoch: Die  Umsetzung der T2T-Strategie ist in Deutschland noch optimierungsfähig, wie verschiedene Studien zeigen.

In den letzten Jahrzehnten sind bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis große Fortschritte erzielt worden. Nach Aussage von Burmester ist dies vor allem durch 3 Faktoren bedingt:

  1. Window of Opportunity: Die frühzeitige Erkennung verbessert die Prognose, verhindert den Funktionsverlust und Gelenkfehlstellungen und bessert die gesundheitsbezogene Lebensqualität.

  2. Neue Therapeutika und Behandlungsstrategien: wie Biologika (bDMARDs) und gezielt wirkende synthetische DMARDs (tsDMARDs, z. B. JAK-Hemmer) und/oder Kombinationen von Basismedikamenten.

  3. Treat to Target (T2T): Behandlungsziel ist die Remission, was durch engmaschige Kontrolle und daran adaptierte Therapiestrategien erreicht wird.

Vor allem die T2T-Strategie ist nach Meinung des Berliner Rheumatologen entscheidend dafür, dass die Therapie heute so viel besser geworden ist als früher.

T2T-Strategie seit 2008

Die T2T-Initiative wurde im Jahr 2008 vom Wiener Rheumatologen Prof. Dr. Josef Smolen in Kooperation mit einem Pharmaunternehmen AbbVie initiiert. Im Prinzip war die Idee nicht neu, denn das strategische Management verschiedener chronischer Erkrankungen wie Hypertonie, kardiovaskulärer Erkrankungen oder des Diabetes mellitus richtete sich schon lange an Zielwerten aus. Mittlerweile ist die T2T-lnitiative in der Rheumatologie zu einer großen internationalen Bewegung geworden, an der sich mehr als 65 Länder beteiligen und die in die Leitlinien des American College of Rheumatology (ACR) und der European League against Rheumatism (EULAR) Eingang gefunden hat.

Erstmals publizierte Smolen mit einer internationalen Arbeitsgruppe 2010 Empfehlungen zur Umsetzung der Strategie, die er im Jahr 2014 aktualisiert hat. Die Empfehlungen sind allgemein gehalten: Sie enthalten bewusst keinerlei Hinweise auf einzelne Therapien, weil deren Verfügbarkeit in den Ländern unterschiedlich ist. Jedes Land muss anhand der verfügbaren Möglichkeiten selbst über das optimale Vorgehen zur Erreichung des Therapieziels entscheiden.

Update der T2T-Strategie: 4 Prinzipien und 10 Empfehlungen

Das Update 2014 enthält 4 allgemein gültige Prinzipien und 10 Empfehlungen zur T2T-Strategie. Zu den allgemein gültigen Prinzipien gehört die partizipative Entscheidungsfindung (PEF) oder Shared Decision Making (SDM). Alle Therapieziele und -schritte sind mit dem Patienten zu besprechen und abzustimmen.

Primäres Ziel ist es, die Lebensqualität über lange Zeit zu maximieren – durch enge Kontrolle von Symptomen, das Verhindern struktureller Schäden, die Normalisierung von Funktionen und Teilnahme des Patienten am sozialen und Arbeitsleben. Es kommt vor allem darauf an, die Entzündung zu beseitigen. Die Behandlung muss eng überwacht und die Therapie an die Krankheitsaktivität angepasst werden, um das Ergebnis zu optimieren.

Zu den 10 Schlüsselempfehlungen der internationalen Arbeitsgruppe gehören:

  1. Primäres Therapieziel ist die klinische Remission.

  2. Die klinische Remission ist durch das Fehlen von klinischen Zeichen und Symptomen einer entzündlichen Erkrankung definiert, was durch einen DAS (Disease Activity Score) 28 < 2,6 definiert ist.

  3. Eine niedrige Krankheitsaktivität (LDA) kann ein alternatives Ziel sein, vor allem bei Patienten mit lange bestehender Erkrankung (DAS 28 < 3,2).

  4. Die Beurteilung der Krankheitsaktivität erfolgt in der täglichen klinischen Praxis mit validierten Messinstrumenten und schließt die Beurteilung der Gelenke ein.

  5. Die Messparameter müssen Komorbiditäten, Patientenfaktoren und therapiebezogene Risiken berücksichtigen.

  6. Patienten mit hoher oder mäßig schwerer Krankheitsaktivität sollten monatlich, Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität alle 6 Monate beurteilt werden.

  7. Bei der klinischen Entscheidungsfindung sind strukturelle Schädigungen und Funktionseinbußen zu berücksichtigen.

  8. Die medikamentöse Therapie sollte mindestens alle 3 Monate angepasst werden, bis das gewünschte Ziel erreicht ist.

  9. Das Therapieziel sollte über den weiteren Verlauf der Erkrankung aufrechterhalten werden.

  10. Der Patient muss in die Entscheidungen zum Erreichen des Therapieziels miteinbezogen werden.


Was bringt die T2T-Strategie?

In Studien gelinge es inzwischen „ganz gut“ – so Burmester – eine klinische Remission zu erreichen. Laut einer Metaanalyse erreichten in 17 Beobachtungsstudien mit 4.762 Patienten mit früher rheumatoider Arthritis ein Drittel eine Remission nach DAS-Kriterien. In 20 randomisierten klinischen Studien waren 26% der Patienten mit Monotherapie und 42% unter Kombinationstherapie in DAS-Remission. Und: Es nützt den Patienten, wenn sie eine Remission erlangen – denn dann sind langfristig auch strukturelle Schäden reduziert und die körperliche Funktionsfähigkeit ist besser.

 
Remission ist erreichbar und führt zu einem drastisch besseren Outcome. Prof. Dr. Gerd-Rüdiger Burmester
 

Belegt ist auch, dass die engmaschige Überwachung zu besseren Ergebnissen führt. Schon die TICORA-Studie im Jahr 2004 ergab, dass 65% der RA-Patienten, die engmaschig überwacht wurden, eine klinische Remission erreichten, während es bei Standard-Monitoring nur 16% waren. In der Praxis ist die engmaschige Überwachung allerdings noch nicht überall realisiert. Und nach wie vor dauert es sehr lange, bis Patienten mit Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung einen Facharzttermin erhalten.

Insgesamt ist in Deutschland die Umsetzung der T2T-Strategie noch verbesserungswürdig. So belegen Daten der CAPEA-Studie, dass von Patienten mit früher rheumatoider Arthritis nur 35,9% einen DAS < 2,6 erreichen. „Knapp die Hälfte weist weiter eine moderate oder hohe Krankheitsaktivität auf“, so Burmester. Es sei unklar, was der Grund hierfür sei, so der Berliner Rheumatologe. Viele Ärzte würden die Therapie wohl nicht eskalieren, weil sie und/oder der Patient mit dem erreichten Zustand zufrieden seien.

Nach 9 Jahren erst der Einsatz eines Biologikums

In den Jahren von 2007 bis 2014 habe sich keine Verbesserung in der Behandlung von Patienten mit früher rheumatoider Arthritis gezeigt. Erstaunlich sei, dass im Jahr 2007 5% der Patienten im 1. Erkrankungsjahr mit einem Biologikum behandelt worden seien, im Jahr 2014 sei dies jedoch nur bei 3% der Fall gewesen.

Auch nach aktuellen Daten des RABBIT-Registers dauert es bis zum ersten Einsatz eines Biologikums immer noch sehr lange. Während die Patienten in der Periode 2001 bis 2003 im Mittel nach 11,9 Jahren Erkrankung erstmals ein Biologikum erhielten, dauerte es in der Periode von 2009 bis 2015 immer noch 9,1 Jahre.

Als weiterer Grund für die suboptimalen Behandlungsergebnisse sieht Burmester eine mangelhafte Therapieadhärenz. Für eine bessere Betreuung der Patienten hält er für entscheidend, die Fachassistenz einzubeziehen.



REFERENZEN:

1. 45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, 6. bis 9. September 2017, Stuttgart

Kommentar

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