Neue ESC-Leitlinie zu peripheren arteriellen Erkrankungen: Was wird empfohlen bei PAVK und Nierenarterienstenose?

Manuela Arand

Interessenkonflikte

4. September 2017

Barcelona – Dass die European Society for Cardiology (ESC) künftig im Plural von „peripheren arteriellen Verschlusskrankheiten” (peripheral arterial diseases – PAD) sprechen will, deutet es bereits an: Die neue Leitlinie soll für Karotiden, Mesenterialgefäße, Nierenarterien sowie die Arterien an oberer und unterer Extremität gleichermaßen gelten [1].

2 Aspekte stehen dabei im Vordergrund, erklärte Prof. Dr. Victor Aboyans, Chef der Kardiologie am Universitätsklinikum Limoges und Chairman des Leitlinienkomitees, der die neue Leitlinie gemeinsam mit Prof. Dr. Jean-Baptiste Ricco, Universität Poitiers, beim Jahreskongress der European Society of Cardiology (ESC) vorstellte [2]:

  • Zum einen soll das kardiovaskuläre Risiko der Patienten nachhaltig gesenkt werden, indem alle relevanten Risikofaktoren konsequent therapiert werden.

  • Zum anderen geht es darum, lokale Symptome und Folgeschäden am betroffenen Gefäßbett zu minimieren.

Aus Zeitgründen beschränkten sich die beiden Experten darauf, die Kapitel zur Verschlusskrankheit an den unteren Extremitäten (LEAD – lower extremities arterial disease) und zur renalen arteriellen Erkrankung (RAD – renal arterial disease) näher vorzustellen.

Erstes diagnostisches Instrument bei klinischem Verdacht auf eine LEAD ist der Knöchel-Arm-Index. Prof. Dr. Victor Aboyans

Verschlusskrankheit an den unteren Extremitäten: Knöchel-Arm Index entscheidend

„Erstes diagnostisches Instrument bei klinischem Verdacht auf eine LEAD ist der Knöchel-Arm-Index“, betonte Aboyans. Er sollte auch bei Patienten zum Einsatz kommen, deren LEAD-Risiko aufgrund anderer Erkrankungen erhöht ist, also bei arteriosklerotischen Schäden anderer Lokalisation, abdominalem Aortenaneurysma, chronischer Nieren- oder Herzinsuffizienz.

Neu in der Klassifikation ist Stadium I, in dem Patienten asymptomatisch sind, aber einen Knöchel-Arm-Index unter 0,9 oder andere LEAD-typische Testergebnisse haben. Das gilt als maskierte LEAD.

„In diese Kategorie fallen Patienten, die sich aus anderen Gründen schlecht bewegen können, beispielsweise weil sie sehr alt sind, Gelenkbeschwerden haben oder eine chronische Herzinsuffizienz“, erklärte Aboyans. Von einer antithrombotischen Therapie wird in diesem Stadium explizit abgeraten, weil alle Studien dazu negativ verlaufen sind.

Sobald Symptome auftreten, ist die Plättchenhemmung Pflicht, zunächst als Monotherapie mit ASS oder Clopidogrel. Die Leitlinie gibt Clopidogrel den Vorzug. „Eine Revaskularisierung ist allenfalls bei schwerer Claudicatio sinnvoll“, betonte Aboyans. Und natürlich wenn eine kritische Extremitäten-Ischämie droht, also bei ausgeprägten Schmerzen in Ruhe, Ulzera oder Gangrän.

Je nach Art des Eingriffs variiert die anschließende antithrombotische Therapie. Während nach perkutaner Revaskularisierung die Patienten nach einem Monat dualer Plättchenhemmung auf ASS oder Clopidogrel allein umgestellt werden, reicht nach operativer Revaskularisierung die Monotherapie von Anfang an aus.

Alternativ kommt die orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten infrage. Die Evidenz dafür steht jedoch auf schwachen Füßen, außerdem verdoppelt sich das Blutungsrisiko im Vergleich zu den Plättchenhemmern.

Wichtig: Patienten, die aus anderen Gründen eine orale Antikoagulation benötigen, sollten nicht noch zusätzlich mit einem Antithrombotikum behandelt werden, um das Blutungsrisiko nicht unvertretbar stark zu erhöhen.

Neu ist, dass Statine nicht allein zur kardiovaskulären Sekundärprävention empfohlen werden, sondern auch, weil sie nachweislich die Symptome der LEAD verbessern und die Gehstrecke verlängern können.

Renale arterielle Erkrankung: Ein Prädiktor für die Sterblichkeit

Bei der Vorstellung der neuen Leitlinien zur RAD betonte Ricco:„Die RAD ist wichtig, weil sie ein starker unabhängiger Prädiktor von Mortalität ist. Wenn der Nierenarterienschaden fortschreitet, steigt das Sterberisiko immer schneller.“ Die Patienten sind meist hypertensiv, oft therapieresistent.

Als medikamentöse Therapie werden bei unilateraler Stenose ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker empfohlen. Auch bei ausgeprägter bilateraler Stenose oder unilateraler Stenose bei Patienten, die nur eine funktionierende Niere haben, können sie eingesetzt werden, erfordern dann aber engmaschige Kontrollen der Nierenfunktion.

Statine werden für alle RAD-Patienten empfohlen, weil sie die Progression der Arterienschäden verlangsamen und das Restenose-Risiko nach Revaskularisierung senken.

Apropos Revaskularisierung: Sofern ein solcher Eingriff geplant ist, sollte auf einen Stent in jedem Fall verzichtet werden. „Stents bei Nierenarterienstenose sind in 3 Studien erprobt worden, keine konnte einen Benefit hinsichtlich Nierenischämie und Verschlechterung der Nierenfunktion zeigen“, berichtete Ricco.

Die RAD ist wichtig, weil sie ein starker unabhängiger Prädiktor von Mortalität ist. Prof. Dr. Jean-Baptiste Ricco

Ansonsten entspricht die allgemeine Strategie der, die auch sonst für die kardiovaskuläre Sekundärprävention gilt. Alle Patienten mit peripheren arteriosklerotischen Erkrankungen sollen Empfehlungen und Programme zum Rauchstopp erhalten. Nach Möglichkeit sollten sie auch gegen Passivrauch geschützt werden. Strikte Lipidsenkung mit Statinen wird ebenfalls für alle empfohlen.

Bei Hypertonie sollte eine blutdrucksenkende Therapie erfolgen, vorzugsweise mit einem ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorantagonisten. Auch Betablocker können gefahrlos verordnet werden, weil sie die körperliche Leistungsfähigkeit nicht einschränken. Vorsicht ist jedoch geboten bei Patienten mit chronischer kritischer Extremitäten-Ischämie.

Zielwert für alle bei der Blutdrucksenkung ist unter 140/90 mmHg. Bei Patienten mit LEAD sollte man darauf achten, eine Senkung unter 110 bis 120 mmHg systolisch zu vermeiden, weil dies in der INVEST-Studie mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einherging.



REFERENZEN:

1. European Society of Cardiology: Leitlinie zu peripheren arteriellen Verschlusskrankheiten 2017

2. Kongress der European Society of Cardiology (ESC), 26. bis 30. August 2017, Barcelona/Spanien

Kommentar

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.

wird bearbeitet....