REVEAL AF: Unerkanntes Vorhofflimmern ist bei Risikopatienten „extrem häufig“ – ICM Überwachung lohnt

Julia Rommelfanger

Interessenkonflikte

30. August 2017

Barcelona – Ein Langzeit-Monitoring mit einem implantierbaren Ereignisrekorder (implantable cardiac monitor; ICM) kann bei vielen Risikopatienten ein asymptomatisches Vorhofflimmern aufdecken und so dazu beitragen, einen Schlaganfall zu verhindern. Das bestätigt die prospektive europäisch-amerikanische REVEAL-AF-Studie, die das Auftreten von Vorhofflimmern bei 385 älteren Hochrisiko-Patienten untersucht hat.

Prof. Dr. Rolf Wachter von der Klinik für Kardiologie und Pneumologie am Herz Zentrum Göttingen hat die Studienergebnisse auf dem Kongress der European Society of Cardiology (ESC) in Barcelona präsentiert [1]. Gleichzeitig wurde REVEAL AF in JAMA Cardiology publiziert [2].

„Die Resultate der REVEAL AF-Studie zeigen, dass zuvor nicht diagnostiziertes Vorhofflimmern bei Patienten mit hohem Risiko für Vorhofflimmern und Schlaganfall sehr häufig ist – nach 18 Monaten Follow-up bei fast einem Drittel der Studienpopulation“, schreibt das internationale Autorenkollektiv unter der Leitung von Dr. James A. Reiffel, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, USA. Sie Forscher haben Patienten in 57 Studienzentren in Europa und den USA bis zu 30 Monate überwacht. Bei einem nur 30-tägigen Monitoring wäre das Vorhofflimmern bei der Mehrheit der Patienten unerkannt geblieben, fügen die Autoren an.

Stilles Vorhofflimmern bei Risikopatienten häufig

Die Bedeutung der Studie ist groß, weil Vorhofflimmern nicht nur einer der häufigsten Indikatoren für ein hohes Schlaganfallrisiko ist, sondern vor allem auch ein Faktor, dessen Behandlung einem Schlaganfall vorbeugen kann, kommentiert Dr. Jeff S. Healy vom Institut für Gesundheitsforschung an der McMaster Universität in Hamilton, Kanada, in einem Editorial die Studie [3]. „Die Autoren sollten beglückwünscht werden zu dieser großen und sorgfältig ausgearbeiteten Studie, da sie viel zum Verständnis über das Auftreten von Vorhofflimmern bei älteren Patienten beiträgt“, schreibt er. Die Studie unterstreiche die „Bedeutung einer Langzeitbeobachtung“.     

Längst nicht alle Episoden von Vorhofflimmern sind symptomatisch und selbst lange Episoden von mehr als 24 Stunden können still verlaufen, tragen jedoch das gleiche Schlaganfall-Risiko wie symptomatisches Vorhofflimmern. Nicht selten zeigt sich die Arrhythmie erst dann, wenn die Patienten mit einer Herzinsuffizienz oder einem Schlaganfall in die Klinik eingeliefert werden. „Minimal-invasive elektrokardiografische Überwachung mit einem implantierbaren Ereignisrekorder könnte eine frühe Diagnose und Therapie von Vorhofflimmern ermöglichen“, schreibt die Studiengruppe.

 
Die Resultate der REVEAL AF-Studie zeigen, dass zuvor nicht diagnostiziertes Vorhofflimmern bei Patienten mit hohem Risiko für Vorhofflimmern und Schlaganfall sehr häufig ist. Dr. James A. Reiffel und Kollegen
 

Nach 18 Monaten Vorhofflimmern bei fast jedem 3. Patienten detektiert

In dieser bislang größten prospektiven vom Geräte-Hersteller Medtronic gesponserten Untersuchung zur Erkennung von Vorhofflimmern durch ein ICM-Gerät bei Hochrisikopatienten haben die Autoren 446 Patienten (52% männlich; Durchschnittsalter 71 Jahre; CHADS2-Score 3 oder höher; oder CHADS2-Score 2, plus mindestens 1 Risikofaktor) eingeschlossen. Rund 90% von ihnen hatten unspezifische Symptome, die mit Vorhofflimmern kompatibel sind, wie Fatigue, Dyspnoe und/oder Palpitationen. Dies sei eine Patientenpopulation, die man häufig in kardiologischen und allgemeinen Kliniken antreffe, bemerkt Healy.

Ein ICM (Reveal-XT oder Reveal LINQ, beide von Medtronic) wurde bei 385 (86%) Patienten für einen Zeitraum von 18 bis 30 Monaten eingesetzt, dies nachdem zuvor in einer 24-stündigen externen Überwachung kein Vorhofflimmern aufgetreten war.

Primärer Endpunkt der Studie: eine Episode von Vorhofflimmern, die mindestens 6 Minuten dauerte. Mindestens eine solche Episode hatte der ICM nach 18 Monaten bei 29,3% der Patienten festgestellt; bei 13 von ihnen (10,2%) dauerte mindestens eine Episode sogar länger als 24 Stunden.

Im Schnitt trat die erste Episode 123 Tage nach der Implantation des Geräts auf. Zum Vergleich: In der von Healy geleiteten, beim Kongress der American Heart Association (AHA) 2016 in New Orleans präsentierten ASSERT-II-Studie erreichte der Loop-Rekorder (St. Jude Medical) bei 273 Risikopatienten eine Detektionsrate von 34,4%. Diese Studienergebnisse „deuten an, dass vormals unbemerktes Vorhofflimmern bei diesen Patienten extrem häufig auftritt“, bemerkt Healy.

In REVEAL AF blieb die Detektionsrate unabhängig vom CHADS2-Score der Patienten. Lediglich höheres Alter und erhöhter BMI zeigten sich als unabhängige Prädiktoren von Vorhofflimmern.

Detektionsrate von Vorhofflimmern in REVEAL AF

Messzeitraum

Erkennungsrate

30 Tage

6,2%

6 Monate

20,4%

12 Monate

27,1%

18 Monate

29,3%

24 Monate

33,6%

30 Monate

40,0%


Antikoagulation und ICM-basiertes Screening zur Prävention?

Es stelle sich nun die Frage, ob das thromboembolische Risiko einer kurzen Episode von Vorhofflimmern ein verlängertes Monitoring mittels ICM rechtfertige, schreiben Reiffel und Kollegen. Ebenfalls unklar sei, ob die Antikoagulation dann tatsächlich den drohenden Schlaganfall verhindert. Immerhin: Bei mehr als der Hälfte der REVEAL-AF-Patienten (56%), die den primären Studienendpunkt erreichten, wurde eine orale Antikoagulationstherapie initiiert.

 
Minimal-invasive elektrokardiografische Überwachung mit einem implantierbaren Ereignisrekorder könnte eine frühe Diagnose und Therapie von Vorhofflimmern ermöglichen. Dr. James A. Reiffel und Kollegen
 

Ob diese Patientengruppe von der Antikoagulation dann auch profitiert, sollen laufende Studien wie ARTESiA, NOAH und LOOP klären. Die im Februar 2017 veröffentlichte, von Wachter geleitete FIND-AF-Studie deutet an, dass sich durch die Antikoagulation bei Patienten, deren subklinisches Vorhofflimmern per Holter-EKG-Überwachung entdeckt worden war, und die bereits einen ischämischen Schlaganfall erlitten hatten, die Rezidivrate reduzieren lässt. Aufgrund der Tatsache, dass sichere und effektive Antikoagulanzien verfügbar seien, „erweisen sich die Erkenntnisse aus REVEAL AF als hochgradig relevant“, schreibt Healy in seinem Kommentar.

Er bezeichnet ICM-basierte Screenings bei Hochrisiko-Patienten als „mögliche attraktive Strategie zur Vorbeugung von Schlaganfällen“. Ob sich jedoch ein solches Screening tatsächlich als nützlich und kosteneffektiv erweise, müssten weitere Studien klären, bemerken Reiffel und Kollegen. Auch die ideale Dauer des Monitorings sei bislang unklar, da die Detektionsrate in REVEAL AF auch nach 30 Monaten noch anstieg.



REFERENZEN:

1. Jahrestagung der European Society of Cardiology (ESC), 26. bis 30. August 2017, Barcelona/Spanien; Wachter R: Poster Session 1

2. Reiffel JA, et al: JAMA Cardiol (online) 26. August  2017

3. Healy JS: JAMA Cardiol (online) 26. August 2017

Kommentar

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