SPRINT-Analyse: Prädiabetiker profitieren stark von intensiver Blutdrucksenkung – Experte sieht „bedeutsame Ergebnisse“

Simone Reisdorf

Interessenkonflikte

24. August 2017

Die SPRINT-Studie hat die Diskussion um die Therapieziele bei Bluthochdruck neu belebt: Sollen für den systolischen Blutdruck Werte unter 120 mmHg oder „nur“ unter 140 mmHg erreicht werden? Eine Fragestellung, die Diabetiker bis dato nicht eingeschlossen hat, da sie von der SPRINT-Studie ausgeschlossen waren. Obwohl sie Hochrisikopatienten sind, gilt für sie noch das „alte“ Blutdruckziel von unter 140 mmHg.

Um sich der Gruppe der Diabetiker mit Bluthochdruck anzunähern, haben Forscher nun die Daten von SPRINT-Studienteilnehmern analysiert, die zumindest einen Prädiabetes (einen erhöhten Nüchternblutzuckerwert) hatten. Ihre Post-hoc-Analyse der SPRINT-Daten erschien kürzlich in der Zeitschrift Diabetes Care [1].

„Diese Analyse hat gezeigt, dass Personen mit Prädiabetes von einer intensiven Blutdrucksenkung ähnlich stark profitieren wie Personen mit einem physiologischen Glukosestoffwechsel“, fasst Prof. Dr. Bernhard Krämer, Direktor der V. Medizinischen Klinik der Universitätsmedizin Mannheim, die Botschaft dieser aktuellen Arbeit zusammen. „Neben dem Blutzucker sollten wir auch den Blutdruck von Prädiabetikern konsequent kontrollieren und keine falsche Zurückhaltung üben“, betont der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Hochdruckliga im Gespräch mit Medscape.

Keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten mit oder ohne Prädiabetes

Die Autoren der aktuellen Post-hoc-Analyse führten die Berechnungen zum primären Endpunkt der SPRINT-Studie getrennt für normoglykämische und prädiabetische Studienteilnehmer aus. Sie gingen davon aus, dass der Nutzen einer strikten Blutdrucksenkung für beide Subgruppen ähnlich wäre.

Damit behielten sie recht: Der primäre Endpunkt der SPRINT-Studie, der sich aus Myokardinfarkt, koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall, akut dekompensierter Herzschwäche und kardiovaskulärem Tod zusammensetzte, trat in beiden Kollektiven signifikant seltener auf, wenn der Zielblutdruck­wert unter 120 mmHg war und nicht „nur“ unter 140 mmHg. Die Hazard Ratio (HR) für den primären Endpunkt betrug bei strikter (vs. weniger strenger) Blutdrucksenkung 0,83 bei den Teilnehmern mit normalem Nüchternblutzuckerwert, und sie war 0,69 bei den Prädiabetikern.

Genau wie in der eigentlichen SPRINT-Studie wurde auch in der neuen Analyse die Gesamtmortali­tät als ein sekundärer Endpunkt erfasst. Sie war ebenfalls in beiden Subgruppen unter der intensiveren Blutdrucktherapie deutlich gesenkt im Vergleich zur weniger strengen Blutdruckkontrolle (HR = 0,71 für Nichtdiabetiker und HR = 0,77 für Prädiabetiker).

 
Diese Analyse hat gezeigt, dass Personen mit Prädiabetes von intensiver Blutdrucksenkung ähnlich stark profitieren wie Personen mit einem physiologischen Glukosestoffwechsel. Prof. Dr. Bernhard Krämer
 

Sowohl im primären Endpunkt als auch in der Gesamtmortalität waren also nur tendenzielle Unterschiede zwischen Nichtdiabetikern und Prädiabetikern zu erkennen – mal zum Vorteil der einen und mal zum Vorteil der anderen Subgruppe. Letztlich profitierten alle von den niedrigeren Blutdruckzielwerten. Ähnliche Beobachtungen machten die Autoren der aktuellen Analyse auch für die weiteren sekundären Endpunkte.

Sensitivitätsanalysen untermauern das Ergebnis

Weil die SPRINT-Studie keine Angaben zum Langzeitblutzuckerwert HbA1c liefert, wurden noch mehrere Sensitivitätsanalysen durchgeführt. Denn Nüchternblutzuckerwerte können von Tag zu Tag schwanken. Zudem sind die Patienten nicht immer wirklich nüchtern.

So wurden einmal nur die Patienten eingeschlossen, deren Nüchternblutzuckerwert auch im weiteren Studienverlauf, beim Kontrolltermin nach 2 Jahren, noch immer erhöht war, die aber trotzdem noch keine Diabetiker waren. Patienten, die nach 2 Jahren einen normalen Nüchternblutzucker hatten, wurden hier nicht mehr berücksichtigt. In einer anderen Auswertung wurden nur die Patienten eingeschlossen, bei denen mit hoher Sicherheit eine ausreichend lange Nahrungskarenz vor der Blutabnahme bestand.

Das änderte aber nichts an den Ergebnissen: Auch nach den Sensitivitätsanalysen blieb der Vorteil einer sehr strikten Blutdruckkontrolle für Prädiabetiker ebenso deutlich wie für Nichtdiabetiker oder wie für die Gesamtgruppe, wie die Autoren betonten.

Belastbare Datenbasis

Menschen mit Prädiabetes waren in SPRINT keineswegs eine kleine Randgruppe, denn 3.898 der  9.361 Teilnehmer (41,6%) hatten einen Nüchternblutzuckerwert über 100 mg/dl (> 5,6 mmol/l). Das wurde bei den Routinemessungen des Nüchternblutzuckers zu Studienbeginn deutlich.

„Damit beruht die aktuelle Auswertung auf einer großen, belastbaren Datenbasis“, betont Krämer gegenüber Medscape. Auf die Frage, warum so viele Personen mit Prädiabetes unter den Studienteilnehmern waren, antwortet er: „Der Anteil ist in der Tat recht hoch, man muss aber bedenken, dass die Studienpopulation aus Menschen mit hochnormalen oder erhöhten Blutdruckwerten bestand und dass sie meist auch schon älter waren. Sie trugen somit ein hohes Risiko für Störungen des Glukosestoffwechsels.“ Das Durchschnittsalter der Patienten war zu Studienbeginn 67,9 Jahre.

 
Neben dem Blutzucker sollten wir auch den Blutdruck von Prädiabetikern konsequent kontrollieren und keine falsche Zurückhaltung üben. Prof. Dr. Bernhard Krämer
 

Warum wird der Nutzen der strikten Blutdruckkontrolle bei Diabetikern überhaupt hinterfragt?

Dass die Blutdruckkontrolle auch und gerade für Menschen mit gestörtem Glukosestoffwechsel eine wichtige Rolle spielt, würden viele Experten von vornherein erwarten. So räumte eine Expertengruppe bei der Jahrestagung der Deutschen Diabetesgesellschaft der Lipidsenkung sowie der Blutdrucksenkung einen höheren prognostischen Wert ein als der Blutzuckerkontrolle per se (wie Medscape berichtete).

Zweifel an der Berechtigung einer strikten Blutdrucksenkung bei Diabetikern hatte vor Jahren die ACCORD-Studie gesät: Im Blutdruckarm der 2008 publizierten ACCORD-Studie hatte eine strikte Kontrolle der Hypertonie mit Zielwerten unter 120 mmHg den teilnehmenden Diabetikern keine Vorteile gebracht. Der primäre Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nicht-tödlichem Myokardinfarkt und nicht-tödlichem Schlaganfall war bei Blutdrucksenkung mit dem Therapieziel unter 120 mmHg vs. unter 140 mmHg ähnlich häufig aufgetreten.

Krankheitsdauer spielt eine Rolle

Die ACCORD-Teilnehmer waren allerdings schon seit durchschnittlich 10 Jahren Diabetiker und befanden sich längst nicht mehr in der Grauzone des Prädiabetes. „Es könnte für den Effekt der Blutdrucksenkung eine Rolle spielen, ob jemand schon sehr lange an Diabetes erkrankt ist“, räumt Krämer ein. „Grundsätzlich zeigen die neuen Daten der SPRINT-Studie jedoch, dass ein gestörter Zuckerstoffwechsel kein Grund ist, den Blutdruck zu vernachlässigen“, betont der Experte.

Dazu passen auch Daten aus dem schwedischen Diabetesregister, welche im vorigen Jahr im British Medical Journal veröffentlicht wurden. Demnach erlitten Menschen mit Typ-2-Diabetes seltener einen Herzinfarkt oder andere Herz-Kreislauf-Ereignisse, wenn ihr systolischer Blutdruck unter 120 mmHg lag. Allerdings wurde dieser Benefit durch eine höhere Wahrscheinlichkeit von Herzinsuffizienz und Tod relativiert.

Daten sind bedeutsam für die tägliche Praxis

Krämer ist jedenfalls davon überzeugt, dass die aktuelle Analyse der SPRINT-Studie relevant ist für den Praxisalltag: „Die Studie ist methodisch gut und gründlich gemacht, deshalb sind ihre Ergebnisse bedeutsam“, so sein Fazit. „Ich gehe davon aus, dass wir auch bei der Jahrestagung der Deutschen Hochdruckliga, die in diesem Jahr gemeinsam mit der Herbsttagung der Deutschen Diabetesgesellschaft stattfindet, noch darüber diskutieren werden.“



REFERENZEN:

1.  Bress AP, et al: Diabetes Care (online) 09. August 2017

Kommentar

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