Polyzystisches Ovarialsyndrom: Begünstigt umfassendere Definition des Krankheitsbegriffs Überdiagnosen?

Michael van den Heuvel

Interessenkonflikte

24. August 2017

Eine umfassendere Definition des polyzystischen Ovarialsyndroms (polycystic ovary syndrome, PCOS) hat zum steilen Anstieg der Diagnosen geführt. Das berichtet Tessa Copp, Forscherin an der University of Sydney, Australien, zusammen mit Kollegen in einer Literaturübersicht [1]. Erhielten unter Anwendung der herkömmlichen NIH-Kriterien noch 4 bis 6,6% aller Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter die Diagnose, führten die neuen Rotterdam-Kriterien nun zu einer Prävalenz von bis zu 21%.

Cropp fordert individuelle Therapieentscheidungen anstelle von Universalkonzepten: Die Notwendigkeit, Frauen zu behandeln, solle sich nicht an Krankheitsdefinitionen, sondern am Leidensdruck von Patientinnen orientieren, schreibt die Wissenschaftlerin.

Dem pflichtet auch PD Dr. Vanadin Seifert-Klauss, leitende Oberärztin an der Frauenklinik und Poliklinik der Technischen Universität München bei: „Ich arbeite in der Praxis nach dem Leidensdruck und den Prioritäten von Patientinnen, nicht nach starren Kriterien.“

Multifaktorielle Ursachen

„Beim PCOS haben wir eine Vielzahl an Veränderungen vor uns, ich spreche gern von einer fächerförmig ausgeprägten Erkrankung“, sagt Seifert-Klauss zu Medscape. „Das Spektrum reicht von Patientinnen, die trotz PCOS völlig regelmäßige Zyklen haben bis zu Frauen mit nur 2 bis 3 Monatsblutungen pro Jahr.“

Neben der Unfruchtbarkeit aufgrund fehlender Ovulationen werden Übergewicht, Insulinresistenz, Typ-2-Diabetes, Hypertonie und Endometrium-Karzinome mit dem PCOS assoziiert. Die genauen pathophysiologischen Zusammenhänge sind noch unbekannt. „Es handelt sich nicht um einen Enzymdefekt oder um ein Gen – wir halten heute multifaktorielle Ursachen für recht wahrscheinlich“, erklärt Seifert-Klauss.

Rotterdam-Kriterien fassen PCOS-Definition weiter

Zum Hintergrund: Die US-amerikanischen National Institutes of Health (NIH) forderten im Jahr 1990, dass Gynäkologen eine Oligomenorrhoe bzw. Amenorrhoe und eine klinische bzw. biochemische Hyperandrogenämie nachweisen. Unter diese sehr eng gefasste Definition falle – verglichen mit anderen Festlegungen – die geringste Zahl an Patientinnen, schreibt Copp.

Im Jahr 2003 beschlossen Experten bei einem Treffen in Rotterdam dann, dass 2 von 3 Punkten notwendig sind, um von einem PCOS zu sprechen: Oligomenorrhoe/Amenorrhoe, klinische/biochemische Hyperandrogenämie sowie ein Nachweis im Ultraschall (≥ 12 Follikel von 2–9 mm Durchmesser; Volumen ≥ 10 cm).

Copp zufolge ist das PCOS damit „deutlich weiter gefasst worden“ als durch die NIH-Definition. Sie schreibt, sonographische Befunde seien bei vielen Frauen, die keinerlei Beschwerden hätten, zu finden. Auch die Grenze hinsichtlich der Größe und der Zahl erscheint ihr willkürlich. Diese Eckdaten wurden über Konsensus-Verfahren ermittelt. Zusammen mit einem weiteren Merkmal führe damit der Nachweis im Ultraschall bereits zu PCOS-Diagnose.

 
Ich arbeite in der Praxis nach dem Leidensdruck und den Prioritäten von Patientinnen, nicht nach starren Kriterien. PD Dr. Vanadin Seifert-Klauss
 

„Sowohl die NIH- als auch die Rotterdam-Kriterien gehen auf mehrheitliche Expertenmeinungen zurück“, schreibt sie. Beide seien aufgrund fehlender Evidenz, was die langfristige Prognose angeht, aber mehrfach kritisiert worden. Nach wie vor sei unklar, ob sich die NIH- beziehungsweise die Rotterdam-Klassifikation besser eigne, um zu beurteilen, ob und welche langfristigen Folgen drohen. 

Weitere Kriterien, mehr Patientinnen

In ihrem Beitrag hat Copp 8 Publikationen zur Prävalenz der PCOS verglichen. Unter Anwendung der eng gefassten NIH-Kriterien von 1990 kommt sie auf Prävalenzen von 4,0 bis 6,6%, verglichen mit 21,0% bei den weiter gefassten Rotterdam-Kriterien von 2003. Seifert-Klauss bestätigt aus ihrer Erfahrung die Unterschiede: „Wir haben selbst anhand eines Kollektivs von PCOS-Patientinnen nach den Kriterien von Rotterdam gefunden, dass nur 25 Prozent davon auch gleichzeitig ein PCOS laut NIH-Kriterien hatten.“

Weiter gefasste Krankheitsdefinitionen können der Expertin zufolge sinnvoll sein, um möglichst viele Patientinnen mit unterschiedlicher PCOS-Ausprägung für Studien zu rekrutieren und langfristige Folgen zu untersuchen. Jedoch sollten solche diagnostischen Angaben nicht ungefiltert an die Patientinnen weitergegeben werden, warnt Seifert-Klauss. „Die Frauen bekommen dann Angst.“

In der Praxis gehe es darum, den individuellen Leidensdruck stärker zu berücksichtigen – nicht jede Patientin habe zusätzliche Risiken wie Dyslipidämie, Insulinresistenz oder Typ-2-Diabetes. Gleichzeitig sieht die Expertin aber auch Vorteile in weiter gefassten Diagnosekriterien: Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch könnten heute schneller und gezielter behandelt werden, sie erhalten dann etwa zur Ovulationsinduktion Clomifen, Letrozol sowie rekombinant hergestelltes humanes Follitropin (rFSH).

Diagnostik mit Unschärfe

Copp erläutert in ihrer Publikation die Schwierigkeiten bei der PCOS-Diagnostik anhand verschiedener Fälle, etwa bei sehr jungen Frauen: „Während der Pubertät überlagern sich PCOS-Symptome mit typischen Beschwerden bei juvenilem polyfollikulärem Ovar, etwa Akne oder Oligomenorrhoe.“ Aber keines der relevanten diagnostischen Kriterien berücksichtige die besondere Situation bei jungen Frauen. Extra-Schwellenwerte für abnorme Androgenspiegel gebe es für diese Patientinnen nicht und Grenzwerte erwachsener Frauen seien ungeeignet.

 
Während der Pubertät überlagern sich PCOS-Symptome mit typischen Beschwerden bei juvenilem polyfollikulärem Ovar. Tessa Copp
 

Auch im jungen Erwachsenenalter gibt es Probleme. „Ein beträchtlicher Teil aller Frauen hat Zyklusunregelmäßigkeiten und erhöhte Testosteronspiegel, was der strengen NIH-Definition für PCOS entspricht“, berichtet Copp. „3 Studien zeigen jedoch, dass die Prävalenz für PCOS ab dem 25. Lebensjahr rapide abfällt.“ Damit seien diese Symptome allenfalls vorübergehender Natur.

Und nicht immer ist die exakte Diagnose wirklich ein Dilemma: „Bei Frauen mit Übergewicht, unregelmäßiger Menstruation und Anzeichen eines Hyperandrogenismus braucht es keine PCOS-Diagnose, um orale Kontrazeptiva, Lebensstil-Änderungen und – falls relevant – Beratung zum Kinderwunsch anzubieten“, betont Copp.

Sie warnt die Kollegen aber auch, Frauen mit wenig ausgeprägten Anzeichen für ein PCOS ein Leben lang zu behandeln – etwa mit antiandrogen wirksamen Hormonen, mit Präparaten zur Ovulationsinduktion oder auch mit Metformin.



REFERENZEN:

1. Copp T, et al: BMJ 2017;358:j3694

Kommentar

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