„Therapeutische Innovationen“ – 2 neue DAA verstärken das Arsenal gegen Hepatitis-C, nahezu jeder ist jetzt heilbar

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

17. August 2017

Hepatitis C wird immer besser – und vor allem einfacher – therapierbar. Dazu tragen auch 2 Neuzulassungen bei: die Triple-Kombination Vosevi® (Gilead Sciences International Ltd.) und die Double-Kombination Maviret® (AbbVie Ltd.). Beide sind für alle Virustypen einsetzbar. 99% aller HCV-Patienten lassen sich mit dem derzeitigen Arzneimittel-Arsenal heilen.

Am 31. Juli hat die EU-Kommission die Double-Kombination Maviret® zugelassen: Es handelt sich um 3 Tabletten, die einmal täglich zu einer Mahlzeit eingenommen werden und die die Substanzen Glecaprevir und Pibrentasvir enthalten. Punktgenau zum Welt-Hepatitis Tag am 28. Juli hatte die Kommission bereits die Zulassung von Vosevi® – eine täglich einzunehmende Kombinationstablette aus den Substanzen Sofosbuvir, Velpatasvir und Voxilaprevir beschlossen.

„Die beiden zusätzlichen antiviralen Therapeutika sind für Hepatitis-C-Patienten eine wirklich gute Nachricht“, kommentiert das Prof. Dr. Claus Niederau, Chefarzt der Inneren Medizin im St. Josef-Hospital in Oberhausen. Er fügt hinzu: „Als Kliniker haben wir jetzt zur Therapie der Hepatitis C eine ganze Menge an Substanzen zur Auswahl, und damit findet man für fast jeden Patienten eine Lösung. Das ist sehr schön.“

Nur sehr wenigen Patienten kann noch nicht geholfen werden: „Das sind Patienten mit vielen ungünstigen Voraussetzungen, z.B. mehreren Vorbehandlungen und einer dekompensierten Leberzirrhose“, erklärt Niederau im Gespräch mit Medscape.

Die Triple-Kombination (Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir) und die Double-Kombination (Glecaprevir/Pibrentasvir) kommen für unterschiedliche Patiententypen infrage. „Maviret ist eine gute Therapie für bislang noch nicht behandelte Patienten und für Patienten ohne Leber-Zirrhose. Für diese ‚unproblematischen‘ Patienten beträgt die Behandlungsdauer nur 8 Wochen. Es kann bei jedem HCV-Genotyp eingesetzt werden und auch die Höhe der Viruslast spielt für den Behandlungserfolg keine wesentliche Rolle“, erklärt Niederau.

Zugelassen ist die Double-Kombination aber auch für Patienten mit Zirrhose und erfolgloser Interferon-Vortherapie – nur dauert dann die Therapie länger: Zwischen 12 und 16 Wochen, die Heilungsraten liegen auch hier über 90%. Das Mittel ist auch bei Nierenfunktionsstörungen und Dialysepflicht zugelassen.

 
Als Kliniker haben wir jetzt zur Therapie der Hepatitis C eine ganze Menge an Substanzen zur Auswahl, und damit findet man für fast jeden Patienten eine Lösung. Prof. Dr. Claus Niederau
 

Triple-Kombi auch bei Patienten mit Resistenzen geeignet

Die Triple-Kombination Velpatasvir/Voxilaprevir eignet sich speziell für schon mit DAA (Direkte Antivirale Agenzien) vorbehandelte Patienten. Es kommt ebenfalls für alle Genotypen infrage und ist auch für Patienten mit Resistenzen geeignet. Nicht wenige Patienten, die auf eine vorherige DAA-Therapie nicht angesprochen haben, weisen resistente Mutanten auf.

„Es ist fast gleichgültig, welche Resistenzen vorliegen, die Effektivität dieser Kombination wird dadurch kaum beeinträchtigt, sie liegt bei 90 Prozent. Das ist für diese Subgruppe von Patienten durchaus ein Quantensprung“, so Niederau. Die Gruppe der Patienten mit Hepatitis C, die bislang nicht ausreichend behandelt werden konnte, liegt überhaupt nur zwischen 3 und 5%.

Auch für die neue 3-fach-Kombi gilt: Für einfach behandelbare Patienten (keine Zirrhose, keine Vortherapie) reicht schon eine Einnahmedauer von 8 Wochen. Erstmals behandelte Patienten, die an einer Zirrhose leiden, werden in der Regel über 12 Wochen therapiert. Und für alle Patienten, die bereits eine erfolglose DAA-Therapie hinter sich gebracht haben, ist eine Therapie über 12 Wochen erforderlich.

Beschleunigtes Bewertungsverfahren für beide Präparate

Weil es sich bei beiden Mitteln um eine „therapeutische Innovation“ in einem Bereich von „großem Interesse für die öffentliche Gesundheit“ handelt, haben die beiden Kombi-Präparate ein beschleunigtes Bewertungsverfahren bei der EMA innerhalb von nur 120 Tagen durchlaufen (wie Medscape berichtete).

In der neuen Double-Kombi hemmt Glecaprevir die HCV-NS3/4A-Protease und Pibrentasvir die HCV-NS5A-Protease. In den klinischen Studien waren die Nebenwirkungen von eher leichter Ausprägung und umfassten Kopfschmerzen, Fatigue, Diarrhoe, Übelkeit und Abdominalschmerzen.

 
Es ist fast gleichgültig, welche Resistenzen vorliegen, die Effektivität dieser (Triple-)Kombination wird dadurch kaum beeinträchtigt, sie liegt bei 90 Prozent. Prof. Dr. Claus Niederau
 

Die Bestandteile der neuen 3-fach-Kombi sind Sofosbuvir, ein Nukleotidanalogon, das die virale NS5B-Polymerase hemmt, Velpatasvir, ein HCV-NS5A-Inhibitor, und der HCV-NS3/4A-Protease-Inhibitor Voxilaprevir. Die häufigsten Nebenwirkungen in den Studien mit dieser Kombination waren leichte Übelkeit, Kopfschmerzen und Diarrhoe.

Glecaprevir/Pibrentasvir und Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir zählen zu den DAA, die die Hepatitis-C-Therapie revolutioniert haben – sie ermöglichen hohe Heilungsraten bei Verzicht auf Interferone in der Therapie.

„DAA-basierte Therapien haben unsere Möglichkeiten, Hepatitis C zu therapieren, zwar vollkommen verändert. Allerdings hatten wir bis jetzt nur limitierte Behandlungsoptionen für Patienten, bei denen diese Therapien bislang versagt hatten“, sagt dazu Prof. Dr. Michael Manns, Direktor der Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie an der Medizinischen Hochschule Hannover in einer Mitteilung des Vosevi-Herstellers Gilead.

„Vosevi® hat – über die simple Tabletteneinnahme über 12 Wochen – hohe Heilungsraten bei einem breiten Bereich von Patienten gezeigt, die zuvor mit DAA erfolglos therapiert worden waren. Die Verfügbarkeit von Vosevi® wird einen signifikanten Einfluss auf diese Patientengruppe haben, denn sie bietet ihnen die Möglichkeit, von dieser Krankheit geheilt zu werden.“

Hepatitis C auch durch Nicht-Spezialisten erfolgreich therapierbar

Die Therapie der Hepatitis C muss nicht an spezialisierten Zentren erfolgen. Auch Nicht-Spezialisten können dezentral die Versorgung von Patienten mit chronischer Hepatitis C sicherstellen. Das legen die Ergebnisse einer Industrie-finanzierten, nicht-randomisierten Studie nahe, die jetzt in den Annals of Internal Medicine publiziert worden ist [1].

600 mit HCV-Genotyp 1 infizierten Erwachsenen wurde als antivirale Therapie Ledipasvir plus Sofusbuvir verordnet. Verabreicht wurden die Mittel den Patienten entweder durch Krankenschwestern, durch Allgemeinmediziner oder durch Leberspezialisten. Alle Versorger absolvierten vor Studienbeginn ein 3-stündiges Training zum Management der Hepatitis-C-Therapie.

12 Wochen nach Therapieabschluss lagen die Raten anhaltender virologischer Response in allen 3 Gruppen zwischen 85 und 90%. Zwischen den Versorgern zeigten sich dabei keine Unterschiede.

Allerdings wiesen die Patienten, die von einem Spezialisten versorgt wurden, die niedrigste Adhärenz in punkto Follow-up-Besuchen auf (56%). Bei der Versorgung durch den Allgemeinmediziner lag die Adhärenz bei 63% und bei der Medikamentenausgabe durch Krankenschwestern sogar bei 74%.

Die Autoren schreiben dazu: „Insgesamt unterstützen unsere Studienergebnisse die Überlegung, die Hepatitis-C-Therapie zu dezentralisieren. Denn das würde größere therapeutische Kapazitäten für die Patienten ermöglichen, die bislang unbehandelt bleiben.“ In der deutschen Fachinformation heißt es allerdings: „Die Behandlung sollte von einem Arzt mit Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit einer HCV-Infektion eingeleitet und überwacht werden.“



REFERENZEN:

1. Kattakuzhy S, et al: Ann Intern Med (online) 8. August 2017

Kommentar

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