IQWiG bewertet erstmals Psychotherapie-Verfahren: Wird die Systemische Therapie bald Kassenleistung?

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

4. August 2017

Bei seiner ersten Bewertung eines Psychotherapie-Verfahrens hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) untersucht, ob die Systemische Therapie bei Erwachsenen Vorteile bietet. Bei Angst- und Zwangsstörungen sowie bei Schizophrenie liefern die Studiendaten einen Hinweis auf einen Nutzen gegenüber keiner Behandlung, schreibt das IQWiG in seiner Stellungnahme dazu [1].

„Das ist eine positive, akzeptable Bewertung“, kommentiert Bernhard Schorn, Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie e.V. (DGSF), die Ergebnisse des IQWiG. „Nun muss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entscheiden. Wir hoffen, dass er für eine Aufnahme in den Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen plädieren wird“, meint Schorn im Gespräch mit Medscape.

Im Auftrag des G-BA hatte das IQWiG die systemische Therapie bewertet, Hintergrund ist eine mögliche Aufnahme in den Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen.

  • Vergleicht man die systemische Therapie mit Beratung und Informationsvermittlung, liefern die Daten bei den Angst- und Zwangsstörungen lediglich einen Anhaltspunkt für einen Nutzen.

  • Im direkten Vergleich mit Psychotherapie (z.B. Verhaltenstherapie) hingegen fallen die Ergebnisse zu Ungunsten der Systemischen Therapie aus.

  • Weder Vor- noch Nachteile der Systemischen Therapie fand das IQWiG für Demenz und Persönlichkeitsstörungen.


Therapieziel: Das System so zu verändern, dass das Symptom nicht mehr „notwendig“ ist

Die Systemische Therapie ist vielfältig – das gilt für die theoretischen Konzepte und für die eingesetzten Techniken. Kern der Therapie sind die Beziehungen einer Familie oder Gruppe, die ein System aufrechterhalten. Versucht wird, Symptom-fördernde Interaktionen und Strukturen, dysfunktionale Lösungsversuche und einschränkende Familienerzählungen infrage zu stellen und ihnen neue, gemeinsam mit dem Patienten zu entwickelnde Interaktionen entgegenzusetzen. Im Idealfall kann das System so verändert werden, dass das Symptom nicht mehr „notwendig“ ist.

 
Wir hoffen, dass der G-BA für eine Aufnahme in den Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen plädieren wird. Bernhard Schorn
 

Die Systemische Therapie wird sowohl ambulant als auch stationär eingesetzt und ist auf kein bestimmtes Setting eingegrenzt. Es gibt Einzel-, Paar- und Gruppentherapien. Bislang ist die Systemische Therapie keine Leistung der gesetzlichen Kassen (GKV). Von der GKV erstattet werden bislang nur die analytische und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sowie die Verhaltenstherapie („Richtlinienverfahren“).

IQWiG: Nur 4 von 42 Studien hochwertig genug

Laut IQWiG passten viele Studien nicht zur Fragestellung des Berichts, deshalb konnte nur ein Teil der Studien in die Bewertung einbezogen werden. Teilweise entsprachen die Studienpopulationen nicht der Fragestellung des Auftrags, bei einem großen Teil der einbezogenen Studien war ihre Durchführung nicht ausreichend beschrieben, um die Qualität bewerten zu können. So war nicht immer klar, ob die zufällige Zuteilung der Studienteilnehmer zu einem der Studienarme verdeckt geschah.

Von den 42 eingeschlossenen Studien seien nur 4 so hochwertig konzipiert gewesen, dass die Ergebnissicherheit nicht verringert war. „Was wir hier sehen, scheint leider typisch zu sein für die psychotherapeutische Forschung“, kommentiert dies Stefan Sauerland, Leiter des Ressorts Nichtmedikamentöse Verfahren im IQWiG. „Internationale Standards haben sich hier bedauerlicherweise noch immer nicht durchgesetzt.“

Psychotherapie-Verfahren sind schwerer zu bewerten als Pharmakotherapien

„Grundsätzlich sind Psychotherapie-Verfahren hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Effektivität wissenschaftlich schwerer zu bewerten als Pharmakotherapien, weil es viel schwerer ist, eine angemessene Vergleichsbedingung im Studiendesign umzusetzen“, sagt Prof. Dr. Andreas Fallgatter, Ärztlicher Direktor der Klinik für Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Tübingen und Mitglied im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) im Gespräch mit Medscape.

Wird ein Medikament gegen Placebo getestet, ist das relativ einfach, denn es herrschen in der Regel gut standardisierbare Kontrollbedingungen. Auch bei biologischen antidepressiven Behandlungsverfahren – wie der transkraniellen Gleichstromtherapie – kann sehr einfach und zuverlässig eine Placebo-kontrollierte und doppelt verblindete Untersuchung durchgeführt werden.

„Studien zu nichtmedikamentösen Verfahren mögen in mancher Hinsicht schwieriger sein als Arzneimittelstudien, etwa bei der Verblindung“, sagt dazu Sauerland. Er fährt fort: „Aber auch hier sind aussagekräftige Studien nicht nur geboten, sondern auch machbar.“

Das betont auch Fallgatter. Grundsätzlich sollten an psychotherapeutische Behandlungsverfahren die gleichen Bedingungen einer randomisierten klinischen Studie (RCT) angelegt werden. „In älteren Psychotherapie-Studien ist das häufig nicht gegeben. Man kann sagen: Je schlechter die Kontrollbedingungen, desto besser schneidet das untersuchte Verfahren ab“, erklärt Fallgatter.

Gerade in älteren Studien wurden häufig Wartelisten-Kontrollgruppen zum Vergleich mit den Interventionsgruppen herangezogen. Das heißt: Von den Patienten, die sich alle für eine solche Studie melden, um eine Psychotherapie zu erhalten, bekommt die eine Hälfte nach dem Zufallsprinzip eine Psychotherapie, die andere Hälfte erhält keine Behandlung und muss sogar warten. „Da bekommt man natürlich große Effektstärken zugunsten der Psychotherapie und möglicherweise sogar negative Effekte in der Wartelisten-Kontrollgruppe. Das sind natürlich unfaire Vergleichsbedingungen“, sagt Fallgatter.

 
Grundsätzlich sind Psychotherapieverfahren hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Effektivität wissenschaftlich schwerer zu bewerten als Pharmakotherapien. Prof. Dr. Andreas Fallgatter
 

Bei Angst- und Zwangsstörungen ist eine Verhaltenstherapie erste Wahl

„Hätte ich die Wahl, dann würde ich grundsätzlich lieber eine systemische Therapie wählen als gar keine Psychotherapie“, sagt Fallgatter. Er fügt hinzu: „Um aber die Erstattungsfähigkeit durch die gesetzlichen Kassen zu erreichen, muss die systemische Therapie ihre Effektivität nachweisen – und die sehe ich zur Zeit nicht, bei keiner Indikation bei Erwachsenen.“

Entsprechend ist die systemische Therapie auch nicht Teil der aktuellen Leitlinien der DGPPN zur psychotherapeutischen Behandlung von Erwachsenen. Bei Kindern wird sie im Rahmen der Familientherapie eingesetzt, doch auch dort ist die Evidenz nicht besonders gut.

Bei Erwachsenen mit Angst- und Zwangsstörungen ist die Verhaltenstherapie erste Wahl. „Bei einer Panikstörung beispielsweise geht es darum, den Patienten über gezielte Expositionen die Angst erleben zu lassen und zu erfahren, dass die Angst mit der Zeit nachlässt, ohne dass etwas Schlimmes passiert. Denn Angst ist kein Dauerzustand.“ Bei der Therapie von Angst- und Zwangserkrankungen sieht Fallgatter die systemische Therapie in einer eher untergeordneten Rolle.

Bei der Schizophrenie wiederum ist ebenfalls eine Verhaltenstherapie die am besten untersuchte Methode zur Bewältigung der Krankheit und ihrer Folgen.

Auch bei Depressionen kommt der systemischen Therapie nicht wirklich eine Bedeutung zu. „Die Psychotherapie spielt gerade bei leichteren Depressionen eine wichtige Rolle, häufig kommt auch hier die Verhaltenstherapie zum Einsatz. Bei schweren Depressionen kommt man ohne Medikamente und ggf. auch biologische Verfahren wie die Elektrokonvulsionstherapie nicht aus.“

 
Je schlechter die Kontrollbedingungen, desto besser schneidet das untersuchte Verfahren ab. Prof. Dr. Andreas Fallgatter
 

Auch Psychotherapien und unwirksame Therapien weisen Nebenwirkungen auf

In den vom IQWiG ausgewerteten Studien zur Systemischen Therapie wurden unerwünschte Ereignisse nicht abgebildet. „Wir können deshalb hier keine Aussagen treffen. Und es ist auch nicht möglich, den festgestellten Nutzen gegen einen möglichen Schaden abzuwägen“, bemängelt Sauerland. Dass keine Nebenwirkungen gefunden wurden, heißt allerdings nicht, dass es nicht doch welche gibt.

Mit Nebenwirkungen einer Psychotherapie muss immer gerechnet werden, betont Fallgatter: „In der Psychotherapie versuchen wir ja, Veränderungsprozesse auszulösen. Das kann unter Umständen dazu führen, dass Patienten ihre Familie infrage stellen, sich von ihrem Partner trennen oder aus ihrem Beruf aussteigen wollen. Von solchen lebensentscheidenden Entschlüssen während der akuten Behandlung raten wir in der Regel ab, denn die Patienten befinden sich oft noch in einem Stadium der Erkrankung, das einen klaren Überblick über die Folgen solcher Entscheidungen erschwert .“

Auch eine unwirksame Therapie weist übrigens Nebenwirkungen auf, betont Fallgatter: „Denn eine unwirksame Therapie nimmt Betroffenen die Chance, in dieser Zeit eine gute, wirksame Therapie zu machen.“

Verbände fordern Erstattungsfähigkeit

Bezüglich einer möglichen Erstattungsfähigkeit der systemischen Therapie ist jetzt der G-BA am Zug. „Die beiden systemischen Fachverbände DGSF und SG fordern den G-BA nun auf, Systemische Therapie allen Patientinnen und Patienten zugänglich zu machen“, heißt es in der aktuellen Pressemitteilung der DGSF und der SG (Systemische Gesellschaft).

 
International ist Systemische Therapie in der Behandlung von Menschen mit psychischen Krankheiten weit verbreitet. Dr. Ulrike Borst
 

Dr. Björn Enno Hermans, Vorsitzender der DGSF, sagt dazu: „Wir hoffen, dass der G-BA seine Entscheidung bald trifft, damit Systemische Psychotherapie nicht mehr nur privat zahlenden Patienten zur Verfügung steht“. Und Dr. Ulrike Borst, erste Vorsitzende der SG, ergänzt: „International ist Systemische Therapie in der Behandlung von Menschen mit psychischen Krankheiten weit verbreitet. Wir freuen uns, wenn man in Deutschland hier bald nachzieht.“



REFERENZEN:

1. Stellungnahme des IQWiG vom 24. Juli 2017

Kommentar

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