Prostatakarzinom: Besser zuwarten als operieren? Studie bestätigt klinische Praxis, erntet aber Kritik

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

1. August 2017

Männer mit lokal begrenztem  Prostatakarzinom leben nicht länger, wenn man sie direkt operiert statt abzuwarten  und zu beobachten, wie sich der Tumor weiter entwickelt. Mit diesem Ergebnis  bestätigt ein jüngst im New England  Journal of Medicine publiziertes Update der PIVOT-Studie „unseren  klinischen Alltag, den wir längst so leben“, sagt Prof. Dr. Thomas Steuber, leitender Arzt des Prostatakrebszentrums  an der Martini-Klinik in Hamburg, gegenüber Medscape.

Andererseits schränkten  erhebliche Limitationen die Aussagekraft der Studie drastisch ein, betont Prof. Dr. Michael Stöckle, der am  Universitätsklinikum des Saarlandes die Klinik für Urologie und Kinderurologie  leitet: „Die Lebenserwartung eines Großteils der Patienten in der Studie war  viel zu kurz. So lässt sich nicht sagen, ob sie bei längerer Lebenserwartung  nicht doch von einer aktiven Therapie profitiert hätten.“

Längere Nachbeobachtung und nicht-fatale  Endpunkte

Dr. Timothy J. Wilt vom Department of Medicine der University of  Minnesota, Minneapolis, USA, und seine Kollegen hatten bereits 2012 publiziert, dass sich in der PIVOT-Studie kein  Mortalitätsunterschied zwischen Prostatektomie und einer zuwartenden Strategie  („Observation“) gezeigt hatte. Die aktuelle Publikation umfasst eine längere  Nachbeobachtung und weitere Endpunkte wie die Notwendigkeit von Systemtherapien  bei Krankheitsprogress [1].

           

Prof. Dr. Thomas Steuber

           

Insgesamt wurden für die  Studie 731 Männer mit lokal begrenztem Prostatakarzinom auf eine radikale  Prostatektomie oder Zuwarten randomisiert. Die längsten  Nachbeobachtungszeiträume umfassen bis zu 20 Jahre, der Median der  Nachbeobachtung liegt allerdings nur bei gut 12 Jahren.

Von den auf die radikale  Prostatektomie randomisierten Männern starben während des Follow-up 61,3%, von  den Teilnehmern in der Gruppe mit zuwartender Strategie waren es 66,8%. Der  Risikounterschied von 5,5 Prozentpunkten sei statistisch nicht signifikant  gewesen, berichten die Autoren um Wilt.

Unterschied ab intermediärem Risiko sichtbar

Schaut man sich allerdings  Subgruppen mit unterschiedlichen Risikoprofilen an, machen sich Unterschiede  bemerkbar: „Patienten,  deren Tumoren ein intermediäres Risiko hatten, profitierten tendenziell von der  Operation“, so Steuber. Das Sterberisiko war in dieser Gruppe von  Patienten immerhin um 14,5 Prozentpunkte niedriger, wenn sie operiert wurden.

 
Patienten, deren Tumoren ein intermediäres Risiko hatten, profitierten tendenziell von der Operation. Prof. Dr. Thomas Steuber
 

Dass der Risikounterschied  zwischen Operation und Zuwarten dagegen bei Hochrisikotumoren bei nur 2,3 Prozentpunkten lag, ist Steuber zufolge der viel zu geringen Power der Studie  geschuldet. „Laut ursprünglicher Power-Analyse hätte die PIVOT-Studie 2.000 Patienten gebraucht, rekrutiert werden konnten aber nur 731. Sie ist also  massiv unterpowert. Schaut man sich dann Subgruppen an, ist es kaum möglich,  haltbare Aussagen zu treffen.“ Steuber betont: „Es gibt hinreichend Belege in guten Publikationen, dass Patienten mit einem  Hochrisikotumor von einer Lokaltherapie mit einem relevanten Überlebensvorteil  profitieren.“

Kritik an der Patientenselektion

Dass die PIVOT-Studie nicht  unbedingt zu diesen „guten Publikationen“ zählt, stellt auch Stöckle klar. Im  Gespräch mit Medscape betont er: „Die Patientenpopulation war  überhaupt nicht geeignet, um herauszufinden, welche der beiden Vorgehensweisen  die bessere ist. Denn nach 12 Jahren waren bereits 50 Prozent der  Patienten an anderen Ursachen als dem Prostatakarzinom gestorben.“

Aufgrund des langsamen  Wachstums von Niedrigrisiko-Prostatakarzinomen laute die Regel, dass ein  Patient eine weitere Lebenserwartung von mindestens 10 bis 15 Jahren haben  muss, um für eine Operation in Frage zu kommen. Kritisch gesprochen bedeute  dies, stimmt Steuber zu, dass „diese Patienten nach heutigen Kriterien gar  nicht hätten operiert werden dürfen.“ Tatsächlich starben am Prostatakarzinom  oder der Behandlung selbst in der Prostatektomie-Gruppe gerade einmal 7,4% und  in der Gruppe mit zuwartender Strategie 11,4% der Männer. Die restlichen  Todesfälle hatten andere Ursachen.

 
Es gibt hinreichend Belege …, dass Patienten mit einem Hochrisikotumor von einer Lokaltherapie mit einem relevanten Überlebensvorteil profitieren. Prof. Dr. Thomas Steuber
 

„Wenn die Hälfte der  Patienten an etwas anderem stirbt, lange bevor es zu einem Progress der  Prostatakrebs-Erkrankung gekommen wäre, lässt sich nicht sagen, ob die  Patienten bei höherer Lebenserwartung nicht vielleicht doch von einer  operativen Behandlung profitiert hätten“, so Stöckle. Bei der Entscheidung für  oder gegen eine aktive Therapie spielen neben dem Risikoprofil des Tumors auch  die Lebenserwartung des Patienten sowie vorhandene Begleiterkrankungen eine  entscheidende Rolle – darin sind sich die beiden Experten einig.

Systemtherapien beim Zuwarten häufiger

Die PIVOT-Studie zeigt  allerdings auch: Das Überleben mag der wichtigste sein, ist aber bei weitem  nicht der einzige Endpunkt von Bedeutung. „Der Anteil der Patienten, die  aufgrund eines Fortschreitens der Erkrankung im Verlauf eine Hormon- oder  Chemotherapie benötigen, ist in der Gruppe, bei der abgewartet und beobachtet  wurde, deutlich höher“, gibt Steuber zu bedenken.

Schaue man sich nur den  Endpunkt Tod an, gebe es keinen Unterschied. „Wenn jemand schon seine dritte  Chemotherapie bekommt, lebt er zwar noch, hätte aber dennoch von einer  Operation profitiert“, sagt er. Deshalb sei es entscheidend, „rechtzeitig den  Schalter umzulegen“.

In der PIVOT-Studie wurde in  der Gruppe mit zuwartender Strategie tatsächlich nur abgewartet und beobachtet,  und es wurden erst bei einem Krankheitsprogress Therapien angeboten.  „Heutzutage praktiziert man  dagegen die aktive Überwachung, die sich vorbehält, bei Anzeichen einer  Krankheitsprogression doch zu operieren oder zu bestrahlen – beides in  kurativer Intention“, ergänzt Steuber.

 
Die Patientenpopulation war überhaupt nicht geeignet, um herauszufinden, welche der beiden Vorgehensweisen die bessere ist. Prof. Dr. Michael Stöckle
 

Ausnahmen seien nur alte und kranke Patienten, die aufgrund ihrer geringen  Lebenserwartung für eine kurative Prostatakrebs-Therapie nicht in Frage kämen, diese  würden ebenfalls lediglich beobachtet.



REFERENZEN:

1. Wilt TJ, et al: NEJM 2017;377:132-142

Kommentar

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