Wieder essen, schreiben, Baseball spielen: Weltweit erste Transplantation von 2 Händen bei einem Kind erfolgreich

Troy Brown

Interessenkonflikte

24. Juli 2017

Die weltweit erste Doppeltransplantation von Händen wurde bei einem 8-jährigen Jungen durchgeführt. Nach 18 Monaten Follow-up sind die Ärzte hinsichtlich der Prognose des Jungen vorsichtig optimistisch, wie einem am Dienstag online in The Lancet Child & Adolescent Health publizierten Artikel zu entnehmen ist [1].

„Unsere Studie zeigt, dass die Transplantation von Händen möglich ist, wenn sie von einem Team aus Chirurgen, Transplantationsspezialisten, Ergotherapeuten, Rehabilitationsteams, Sozialarbeitern und Psychologen sorgfältig gemanagt und unterstützt wird“, sagt Dr. Sandra Amaral von der Division of Nephrology am Children's Hospital of Philadelphia, Pennsylvania, USA, laut einer Pressemitteilung von Lancet.

„18 Monate nach dem Eingriff ist das Kind selbstständiger und in der Lage, alltägliche Aufgaben zu bewältigen. Es verbessert sich immer weiter, geht täglich zur Therapie, um seine Handfunktion zu stärken. Außerdem erhält er psychosoziale Unterstützung, um mit den dauerhaften Anforderungen seiner Operation klarzukommen.“

Kind hatte bereits eine transplantierte Niere

Der Junge, Zion Harvey aus Baltimore, Maryland, USA, hatte mit 2 Jahren eine Staphylokokkensepsis erlitten, die zu einer systemischen Ischämie führte. In der Folge mussten ihm die Hände, Teile der Unterarme und die Füße amputiert werden, außerdem entwickelte er ein Nierenversagen. Im Alter von 4 Jahren wurde ihm eine Niere seiner Mutter, Pattie Ray, transplantiert. Die Chirurgen wählten ihn für die Handtransplantation aus, da er aufgrund der Nierentransplantation bereits eine Immunsuppression erhielt.

„Ein Kinderpsychologe, ein (pädiatrischer) Transplantationspharmazeut und ein Sozialarbeiter beurteilten, ob der Junge psychosozial in der Lage sein würde, den Eingriff und die lange Rehabilitationsperiode durchzustehen, wie es in der Vergangenheit um die medikamentöse Adhärenz bestellt war und inwiefern die Familie soziale und logistische Unterstützung leisten können würde“, schreiben Amaral und ihre Kollegen.

„Das Kind und seine Mutter, die primäre Bezugsperson, hatten sich während seiner initialen lebensbedrohlichen Erkrankung, der Peritonealdialyse und der Nierentransplantation als resilient erwiesen. Es wurden keine psychosozialen Kontraindikationen für die Transplantation gefunden.“

 
18 Monate nach dem Eingriff ist das Kind selbstständiger und in der Lage, alltägliche Aufgaben zu bewältigen. Dr. Sandra Amaral
 

Vor dem Eingriff konnte sich der Junge nur eingeschränkt selbst anziehen, essen und sich waschen, außerdem waren dafür spezielle Hilfsmittel nötig. Seine Mutter hoffte, dass er sich nach der Transplantation selbst anziehen, seine Zähne putzen und sein Essen schneiden kann. Der Junge wünschte sich, nach dem Eingriff auf ein Klettergerüst steigen und einen Baseball-Schläger benutzen zu können.

Zahlreiche Komplikationen nach dem Eingriff

Passende Spenderorgane wurden im Juli 2015 gefunden und 4 medizinische Teams arbeiteten 10,5 Stunden lang gleichzeitig an den Spenderhänden und dem kleinen Jungen. Innerhalb von Stunden nach dem Eingriff wurde eine vaskuläre Revision der Arteria ulnaris nötig. Abgesehen davon kam es unmittelbar nach der Operation zu keinen weiteren vaskulären Komplikationen.

6 Tage nach der Transplantation begann der Junge mit täglicher Ergotherapie. Die Therapie umfasst Videospiele und spannende Übungen mit Fingerlichtern und Handpuppen, aber auch Schreiben und Alltagsaktivitäten. Der Junge und seine Mutter erhielten regelmäßige emotionale Unterstützung von einem Psychologen und einem Sozialarbeiter, die ihnen auch bei der Planung für die Rückkehr in die Schule halfen.

„Es gab mehrfache Episoden der Transplantatabstoßung, minderschwere systemische Infektionen und mittelschwere Funktionsstörungen des Nierentransplantats (Hyperlipidämie). Eine chronische Antikoagulation mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure und eine stärkere Immunsuppression als vor der Handtransplantation waren nötig. Der Patient brachte Monate mit intensiver Rehabilitation zu und es dauerte lange bis zur funktionellen Genesung bis auf den Level vor der Transplantation“, schreiben die Mediziner.

Berührungen erstmals nach 6 Monaten spürbar

Das Kind war innerhalb von Tagen nach der Transplantation in der Lage, die Gelenkbänder seiner verbliebenen Gliedmaßen zu nutzen, um seine Finger zu bewegen. Bis die Nerven seiner Hände so weit nachgewachsen waren, dass er seine Hände benutzen und Berührungen spüren konnte, dauerte es etwa 6 Monate. Funktionelle bildgebende Aufnahmen zeigten, dass sein Gehirn Signalwege entwickelte, um die Handbewegung zu steuern und Berührungen zu fühlen.

Innerhalb von 6 Monate konnte er selbst essen und einen Stift halten, nach 8 Monaten eine Schere und Kreide benutzen. Einen Baseball-Schläger mit beiden Händen zu schwingen, gelang ihm innerhalb von einem Jahr nach dem Eingriff.

 
Angesichts dieser Entwicklungen bei Prothesen könnte man argumentieren, dass es zu spät ist, eine (pädiatrische) heterologe Handtransplantation zu versuchen. Prof. Dr. Marco Lanzetta
 

Nicht lebensnotwendige Transplantation muss sorgfältig abgewogen werden

Eine Handtransplantation sei nicht lebensnotwendig, deshalb könne die Entscheidung, einem Kind eine lebenslange Behandlung mit Medikamenten, die die Abstoßung verhindern, darunter auch Steroide, zuzumuten, nicht leichtfertig getroffen werden, schreibt Prof. Dr. Marco Lanzetta, Direktor des Italian Institute of Hand Surgery, Monza, Italien, und Professor für Orthopädie und Mikrochirurgie an der University of Canberra, Canberra, Australien, in einem Kommentar [2].

„Nach der Nierentransplantation … erhielt der Junge eine steroidfreie Anti-Abstoßungstherapie, die aus Mycophenolat-Mofetil und Tacrolimus bestand. Er hatte eine normale Nierenfunktion (Serumkreatinin 0,4 mg/dl). Keine Steroide nehmen zu müssen, ist nach einer Transplantation ein riesiger Vorteil, um häufige Nebenwirkungen wie Knochennekrose und Wachstumsverzögerung zu verhindern“, schreibt Lanzetta.

„Zum Zeitpunkt der Handtransplantation hatte der Patient keine medizinischen Probleme. Nach der zweiten Transplantation verdoppelte sich aufgrund der notwendigen Erhöhung der immunsuppressiven Therapie, die auch Steroide umfasste, die Kreatininkonzentration im Blut. Er erhält nun eine Vierfachtherapie inklusive Sirolimus, um die Nephrotoxizität zu begrenzen“, erklärt er.

Fortschritte in der Prothesentechnik verkomplizierten das Bild, so Lanzetta.„Uns stehen inzwischen verschiedene sogenannte bionische Prothesen zur Verfügung, deren Bewegung viel weniger mechanisch und viel besser kontrollierbar ist. Sie erlauben es, die Finger geschmeidig und unabhängig voneinander, zu beugen und zu strecken. Sie sind sehr leicht, ästhetisch ansprechend und können mit Berührungsempfindlichkeit ausgestattet werden.

 
Andererseits könnte aber auch argumentiert werden, dass es zu früh für einen solchen Eingriff ist, solange keine dringend benötigten neuen immunsuppressiven Medikamente zur Verfügung stehen. Prof. Dr. Marco Lanzetta
 

Angesichts dieser Entwicklungen bei Prothesen könnte man argumentieren, dass es zu spät ist, eine (pädiatrische) heterologe Handtransplantation zu versuchen. Andererseits könnte aber auch argumentiert werden, dass es zu früh für einen solchen Eingriff ist, solange keine dringend benötigten neuen immunsuppressiven Medikamente zur Verfügung stehen.“


Dieser Artikel wurde von Nadine Eckert aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.



REFERENZEN:

1. Amaral S, et al: The Lancet Child&Adolescent Health (online) 18. Juli 2017

2. Lanzetta M, et al: The Lancet Child&Adolescent Health (online) 18. Juli 2017

Kommentar

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