Was bringen Selbstkontrollen für Typ-2-Diabetiker ohne Insulin? Laut US-Studie nichts – deutscher Diabetologe übt Kritik

Julia Rommelfanger

Interessenkonflikte

27. Juni 2017

Was bringt die tägliche Selbstkontrolle des Blutzuckers für  Typ-2-Diabetiker, die keine Insulintherapie machen? Laut einer aktuellen  randomisierten US-Studie mit 450 Patienten nicht viel: Über 1 Jahr besserten  sich weder der HbA1c-Wert noch die Lebensqualität dadurch [1].

„Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Glukose-Monitoring  bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne Insulintherapie keine Routine-Maßnahme  sein sollte“, lautet das Fazit des Forscherteams um Dr. Laura A. Young, School of Medicine, University of North Carolina,  Chapel Hill, USA, im JAMA Internal  Medicine.

Experte: Messung  ohne Interpretation sinnlos

Anderer Meinung ist Medscape-Diabetes-Blogger Prof. Dr. Stephan Martin, Chefarzt  für Diabetologie und Direktor des Westdeutschen Diabetes- und  Gesundheitszentrums (WDGZ) in Düsseldorf. Er hält die Interventionsstudie des  US-Teams für insgesamt wenig erkenntnisreich: „Ein Problem: In der Studie wird  die Blutzucker-Selbstkontrolle wie ein Medikament statt wie ein Diagnostik-Tool  behandelt“, erklärt er gegenüber Medscape.  Es werde dabei nicht berücksichtigt, dass die Messungen nur ein Werkzeug sind,  das die Patienten – nach entsprechender Schulung – eine Anpassung ihres  Lebensstils erlaubt. Nicht die Messung selbst, sondern der Erkenntnisgewinn und  die daraus folgenden Maßnahmen seien dementsprechend die eigentliche  Intervention.  

Somit stellt allein diese – in seinen Augen falsche – Methodik  das Ergebnis und mögliche Implikationen in Frage. „Eine Blutzucker-Selbstmessung  zeigt den Patienten, wie sich der Blutzucker verändert, wenn sie ihren  Lebensstil umstellen.” Sinnvoll seien Messungen vor und nach einer Mahlzeit, damit  die Patienten lernen, wie sich der Blutzucker durch unterschiedliche  Nahrungsmittel verändere. Auf die Ernährung haben sich die Messungen in der  US-Studie jedoch in keinster Weise bezogen, kritisiert Martin. „Die Ärzte geben den Patienten  eine Blutzucker-Selbstkontrolle, ohne ihnen mitzuteilen, wie sie auf bestimmte  Werte reagieren sollen.”

3 von 4 Typ-2-Diabetikern, die keine Insulintherapie  erhalten, kontrollieren ihren Blutzucker selbst, schreiben die Studienautoren.  Ähnlich dürfte die Rate auch in Deutschland sein, meint Martin. Er moniert allerdings,  dass  die Patienten in Deutschland die  Messgeräte oft kostenfrei in der Apotheke erhalten, ohne Erklärung zur  richtigen Nutzung des Tools oder zur Interpretation der Werte. Ob die Messung  für diese Patienten einen Nutzen hat und daher routinemäßig empfohlen werden  sollte, ist umstritten.

Es gibt auch mehrere Studien, in denen sich eine  Blutzuckerkontrolle günstig auf den HbA1c-Wert ausgewirkt hat; in anderen  Untersuchungen dagegen zeigte die Selbstmessung keinerlei Effekt. In  Interventionen, bei denen Patienten und Ärzte hinsichtlich der Interpretation  der Messwerte geschult wurden, habe der HbA1c-Wert um bis zu 0,5%-Punkte abgenommen,  im Vergleich zu 0,2%-Punkten mit Blutzuckerselbstkontrolle ohne begleitende  Schulung, schreiben  die Autoren.

 
Die Ärzte geben den Patienten eine Blutzucker-Selbstkontrolle, ohne ihnen mitzuteilen, wie sie auf bestimmte Werte reagieren sollen.   Prof. Dr. Stephan Martin
 

„Das suggeriert, dass die Blutzucker-Selbstkontrolle nur  dann zum effektiven Selbstmanagement-Tool wird, wenn sich Patienten und Ärzte  intensiv mit der Nutzung, Interpretation und den Konsequenzen der Messwerte  beschäftigen“, schreiben sie weiter.

Nur kurzzeitiger  Rückgang des HbA1c-Wertes

In der Studie in North Carolina wurden 450 Diabetes-Typ-2-Patieten (Durchschnittsalter 61 Jahre; im Schnitt seit 8 Jahren  Diabetiker) ohne Insulin-Gabe (HbA1c zwischen 6,5 und 9,5%), die in 15 US-Praxen behandelt wurden, in 3 Gruppen randomisiert:

  • Keine  Blutzucker-Selbstkontrolle

  • Blutzucker-Selbstkontrolle  einmal täglich

  • Erweitere Blutzucker-Selbstkontrolle  einmal täglich, mit passgenauem Patienten-Feedback über eine Internet-Plattform,  in die die Messwerte eingegeben wurden. Die Feedback-Mitteilungen sollten die  Patienten „schulen und motivieren“, schreiben die Autoren.

Untersucht wurden die Auswirkungen der täglichen  Messungen auf den HbA1c-Wert und die gesundheitsbezogene Lebensqualität ein  Jahr nach Studienbeginn. Drei Viertel aller Teilnehmer hatten bereits vor  Beginn der Studie Erfahrung mit der Selbstkontrolle. In den ersten 6 Monaten  der Studie besserte sich auch in beiden Gruppen mit  Blutzucker-Selbstkontrolle zunächst der HbA1c-Wert  signifikant – stieg im 2. Halbjahr dann aber wieder Richtung  Ausgangsniveau.

 
Der Messung folgte keine konkrete Empfehlung – daher überrascht es mich nicht, dass einige Teilnehmer keine Lust mehr auf die Kontrolle verspürten. Prof. Dr. Stephan Martin
 

Knapp 93% der Teilnehmer (n = 418) nahmen an der  abschließenden Untersuchung nach einem Jahr teil, bei der die Mediziner keinen  signifikanten Unterschied mehr zwischen den 3 Gruppen feststellen konnten –  weder hinsichtlich Blutzuckerkontrolle noch bei der  Lebensqualität.

Der Grund könnte sein, dass die Bereitschaft der  Teilnehmer, den Selbsttest durchzuführen im Laufe der Studie in beiden  Interventionsgruppen immer mehr abnahm, bemerken die Autoren. Nach einem Jahr machte  nur noch jeder 2. auch tatsächlich tägliche Blutzuckerkontrollen. Dass die  Compliance nachließ, wundert Diabetes-Experte Martin wenig: „Der Messung folgte keine  konkrete Empfehlung – daher überrascht es mich nicht, dass einige Teilnehmer  keine Lust mehr auf die Kontrolle verspürten.“

„Wir haben keinerlei Evidenz gefunden, dass  Blutzuckermessungen zu einer besseren glykämischen Kontrolle führen“, schreiben  die Autoren. Auch andere Parameter wie Hypoglykämiehäufigkeit, Inanspruchnahme  medizinischer Versorgung oder Beginn einer Insulintherapie unterschieden sich zwischen  Nutzern und Nicht-Nutzern des Messgeräts nicht.

Es sei „überraschend“, dass die tägliche Kontrolle des  Blutzuckers angesichts des ausgebliebenen Effekts „immer noch als ein  Meilenstein des klinischen Managements des Typ-2-Diabetes ohne Insulintherapie  gilt“, schreiben Young und Kollegen. Möglicherweise beziehe die Blutzucker-Selbstkontrolle  mit dem in ihrer Studie gewählten Feedback den Patienten zu wenig mit ein. Ein  interaktiver Ansatz mit Rückmelde-Möglichkeit für den Patienten, der zudem die beidseitige  Kommunikation zwischen Arzt und Patient beinhalte, zeige möglicherweise länger  andauernde positive Effekte, vermuten sie. Das Studienteam selbst hatte,  abgesehen von dem initialen Termin zu Studienbeginn, keinerlei Kontakt zu den  Patienten.

 
Die Resultate deuten an, dass wir Patienten ohne Bedenken sowohl von der weiteren Durchführung als auch vom Neubeginn der Blutzuckerkontrolle abraten können. Dr. Joseph S. Ross
 

Auch Dr. Elaine C.  Khoong von der Medizinischen Fakultät der University of California in San  Francisco, USA, zeigt sich angesichts der fehlenden Erfolge durch die Selbstmessung  in der Studie wenig angetan von routinemäßigen Blutzuckerkontrollen: „Die Resultate deuten an, dass  wir Patienten ohne Bedenken sowohl von der weiteren Durchführung als auch vom  Neubeginn der Blutzuckerkontrolle abraten können“, schreibt sie  gemeinsam mit Dr. Joseph S. Ross von  der Yale University School of Medicine, Mitherausgeber des JAMA Internal Medicine, in einer Notiz des Herausgebers [2].

Diese „wichtige Studie“ mit „überraschender Erkenntnis lässt  uns die aktuelle, scheinbar auf gesundem Menschenverstand begründete Strategie  einer routinemäßigen Glukosekontrolle in Frage stellen“, so ihr Kommentar.

Dagegen betrachten Befürworter der Blutzuckerkontrolle  die Methode insbesondere für Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes  als hilfreich. Diese Ansicht teilt Martin, der seinen Patienten am Anfang ihrer  „Diabetes-Karriere“  ein  Ernährungstagebuch und die regelmäßige Blutzuckerkontrolle empfiehlt: „Die Patienten sehen, wie sich der  Blutzucker verändert, wenn sie etwa ein Wurstbrötchen durch ein Joghurt ersetzen.  Sie erfahren: Ich kann selbst etwas an meinem Diabetes-Management tun, wenn ich  mich gut ernähre“, erklärt er.

Er kritisiert, dass Studien wie die aus North Carolina,  in denen die Blutzucker-Selbstkontrolle einen Null-Effekt erziele,  „Krankenkassen in die Karten spielen, die sagen: Die Messung bringt nichts und  ist zu teuer“. Die Blutzucker-Selbstkontrolle müsse in eine Lebensstiländerung  eingebettet sein: „Bei solchen Studien sehen die Patienten das Potenzial der  täglichen Messung in Verbindung mit einer Lebensstiländerung – damit haben wir noch  nach 1,5 Jahren Langzeiteffekte auf den HbA1c-Wert gesehen, auch bei Patienten,  die schon 11 Jahre lang Diabetiker waren.“

 
Die Patienten sehen, wie sich der Blutzucker verändert, wenn sie etwa ein Wurstbrötchen durch ein Joghurt ersetzen. Prof. Dr. Stephan Martin
 

Martin bezieht sich auf eine  Studie in Bulgarien,  die 2014 veröffentlicht worden ist und an der er selbst beteiligt war. „Wenn  man die Glukosemessung also sinnvoll in Kombination mit anderen Informationen  einsetzt, ist sie für die Patienten sehr nützlich“, betont er.  



REFERENZEN:

1. Young LA, et al: JAMA  Intern Med (online) 10. Juni 2017

2. Khoong  EC, et al: JAMA Intern Med (online) 10. Juni 2017

Kommentar

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