Abrechnungsbetrug von Pflegediensten in großem Stil – wo liegen die Lücken im System?

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

7. Juni 2017

Der Verdacht klingt ungeheuerlich: 230 überwiegend russisch-eurasische ambulante Pflegedienste sollen im großen Stil Abrechnungsbetrug begangen und die Pflegekassen um Millionen von Euro erleichtert haben. Das geht aus einem Bericht des Bundeskriminalamtes (BKA) und des Landeskriminalamtes (LKA) Nordrhein-Westfalen hervor, den Polizeibehörden, Krankenkassen und Staatsanwaltschaften vor kurzem in einer internen Sitzung in Berlin diskutiert haben. Erst vor einem Jahr hatte Bundesgesundheitsminister Gröhe per Gesetz die Kontrollrechte des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) gestärkt. Haben die Kontrollinstanzen trotz ihrer Stärkung erneut versagt?

Forderung nach schärferen Kontrollen

„Natürlich kommen jetzt in Bezug auf den Abrechnungsbetrug in der Pflege die radikalen Forderungen nach mehr und schärferen Kontrollen als einfache Lösungen zuerst auf den Tisch“, erklärt Dr. Gabriele Meyer, Professorin für Pflegewissenschaft an der Universität Halle Wittenberg gegenüber Medscape. Meyer ist Mitglied im Deutschen Ethikrat und im Netzwerk für Evidenzbasierte Medizin.

„Im Gegensatz zu vielen anderen Verbänden hat der Deutsche Pflegeverband (DPV) die Schwachstellenanalyse ‚Transparenzmängel, Betrug und Korruption im Bereich der Pflege und Betreuung‘ von Transparency International unterstützt“, stellt DVP-Geschäftsführer Rolf Höfert klar. Auf dieser Analyse beruhe auch die Forderung des DPV zu einem Anti-Korruptionsgesetz „Pflege“. Die geforderten verschärften Kontrollen sollen – geht es nach dem DPV – durch Sozialämter, Kranken- und Pflegekassen und über die Gesundheitsbehörden der Länder erfolgen.

 
Eine Schwachstelle ist, dass um den Pflegebedürftigen herum 2 Versicherungszweige – Kranken- und Pflegeversicherung – parallel laufen … Rolf Höfert
 

„Eine Schwachstelle aus unserer Sicht ist weiterhin, dass um den Pflegebedürftigen herum 2 Versicherungszweige – Kranken- und Pflegeversicherung – parallel laufen und hier unbedingt eine bessere Datenvernetzung erfolgen muss. Zusätzlich ist bei der perspektivisch weiteren Entwicklung von ambulanten Pflegeleistungen und aufgrund der vorliegenden Betrugsfälle eine Sonderstaatsanwaltschaft ‚Pflege‘ notwendig“, betont Höfert im Gespräch mit Medscape.

Genaue Ursachenanalyse soll Schlupflöcher aufzeigen

Meyer setzt sich für eine „genaue Ursachenanalyse und die Einleitung sehr gezielter Maßnahmen nach einem öffentlich geführten Diskurs“ ein und betont: „Eine breit aufgestellte Arbeitsgruppe sollte sondieren, wo die Schlupflöcher waren, ob diese auch weiterhin gegeben sind und wie mit entsprechenden Maßnahmen Prävention betrieben werden kann. Diese sollten auch auf ihren Erfolg hin geprüft werden können.“ Und sie gibt zu bedenken: „Bislang beruhen die Informationen, die zum jüngsten Pflegebetrug vorhanden sind, auf Recherchen einer Zeitung und eines Rundfunksenders. Das ist noch keine verlässliche Quelle, konkreten Nachbesserungsbedarf zu empfehlen“, so Meyer, die auch Mitglied bei MEZIS („Mein Essen zahl ich selbst“) ist.

„Die Vorwürfe, die hier im Raum stehen wiegen schwer und müssen lückenlos aufgeklärt werden. Selbstverständlich sind auch hier in Zukunft scharfe Kontrollen notwendig, denn es ist ein unerträglicher Zustand, wenn sich kriminelle Banden auf Kosten der Patienten bereichern“, sagt auch Vincent Jörres vom Hausärzteverband.

 
Bislang beruhen die Informationen zum jüngsten Pflegebetrug auf Recherchen einer Zeitung und eines Rundfunksenders. Prof. Dr. Gabriele Meyer
 

„Sollte sich der Verdacht bestätigen, dass auch einzelne Ärzte an dem Abrechnungsbetrug beteiligt waren, dann hätte dies neben strafrechtlichen, selbstverständlich auch berufs- und standesrechtliche Konsequenten. Dies ist immer vom Einzelfall abhängig und kann in besonders schweren Fällen bis zum Entzug der ärztlichen Approbation führen“, so Jörres

Bundesweites Betrugsnetzwerk

Laut WELT- und BR-Recherche vermuten die Sonderermittler ein bundesweites, überwiegend von Berlin aus gesteuertes Netzwerk, das die Pflegekassen um mehrere Millionen Euro betrogen hat: Die Dienste hätten mit Patienten und Ärzten gemeinsame Sache gemacht und nicht erbrachte Leistungen abgerechnet.

Der Betrug ging dabei so vonstatten: Über beispielsweise die Kirchengemeinde trat ein betrügerischer Pflegedienst an Angehörige heran und bot eine 24-Stunden-Betreuung. Tatsächlich aber kam die Pflegerin aber nur 3 Mal am Tag vorbei und es handelte sich um keine Fachkraft, sondern um eine Hilfskraft. Der Pflegekasse wurde aber der volle Satz in Rechnung gestellt, ein Teil der Einnahmen gab der Dienst an die Angehörigen ab. Die haben also ebenfalls mitbetrogen und mitverdiet.

„Wenn ich so etwas höre, werde ich wütend. Gerade im Pflegebereich zu betrügen, finde ich besonders makaber“, betont der Patientenbeauftragte und Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung, Karl-Josef Laumann (CDU) im Interview mit SWR 2 . Die gute Nachricht sei, dass die LKAs und das BKA die Geschichte aufgedeckt hätten, so die Netzwerke gesprengt und die Beschuldigten mit der vollen Härte des Gesetzes konfrontiert würden, fügte Laumann hinzu. Das zeige, dass die Gesetzesverschärfungen vor einem Jahr – die Kontrollrechte der MDKs wurden verstärkt – funktioniert haben, „sonst hätten wir diesen Ermittlungserfolg nicht“, so Laumann.

Die 230 ambulanten Pflegedienste im Visier der Behörden sind zwar im Vergleich zur Gesamtzahl – 13.300 ambulante Pflegedienste waren 2015 verzeichnet – nicht viel. Doch die kriminelle Energie ist erheblich und unterscheidet den jetzigen Abrechnungsbetrug auch von vorangegangenen Fällen: So stießen die Ermittler bei der Suche nach den Drahtziehern des Netzwerkes auch auf Geldwäscher, Auftragsmörder und Erpresser. Laut Bericht haben allein in Berlin und NRW 141 „phänomenrelevante Unternehmen“ ihren Sitz. Danach folgen Niedersachsen (17 Pflegedienste), Brandenburg (14) und Bayern (13).

Das System ist anfällig für Betrug

Der Pflegebetrug sei gekennzeichnet durch enorme Gewinne bei relativ geringem Entdeckungsrisiko. Vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung werde sich das Phänomen noch verstärken, warnen die Ermittler. Ihr Fazit: Polizeiliche Maßnahmen allein reichen nicht aus. Für Organisierte Kriminalität dieser Größenordnung brauche es neue Wege und Strukturen.

Immer wieder gab es in jüngster Vergangenheit Fälle von Abrechnungsbetrug – wenngleich nicht in diesem Ausmaß. Meyer sieht eine gewisse Anfälligkeit des Systems. „Die unstillbare Gier, sich bereichern zu wollen, ist natürlich auch systemimmanent. Das Gesundheitssystem ist auf Gewinnoptimierung ausgerichtet. Es wird nicht nur in der Pflege hintergangen und manipuliert, so lehren uns wiederholte Schlagzeilen zu manipulativen Krankheitscodierungen in den Niederlassungen und zu gewinnmaximierenden Codierungen in den Krankenhäusern, um nur zwei weitere Beispiele zu nennen.“

 
Von der kriminellen Energie einzelner Pflegedienste sollte nicht auf alle 13.300 Pflegedienste geschlossen werden … Rolf Höfert
 

Die Zahl der Abrechnungsbetrügereien im Gesundheitswesen jedenfalls ist 2015 um 11% auf 4.457 in der PKS verzeichnete Fälle gestiegen. Das zeigt das Bundeslagebild 2015 Wirtschaftskriminalität“ des BKA. Zugenommen hat auch der entstandene Schaden: Von 41 Millionen Euro im Jahr 2014 auf 70 Millionen Euro 2015. Als Grund für den Anstieg nennt das BKA im Bundeslagebild den Abrechnungsbetrug „durch russischsprachige Pflegedienste, das heißt solche, die mehrheitlich von Personen aus den Staaten der ehemaligen Sowjetunion geführt werden“.

Schon 2016 konstatierte das BKA, dass es sich um ein bundesweites Phänomen handle. Die Täter greifen auf unterschiedliche Vorgehensweisen zurück. Sie rechnen zum Teil oder überhaupt nicht erbrachte Leistungen ab, täuschen Pflegebedürftigkeit von Patienten vor (Patienten simulieren bewusst), bestechen Ärzte und Pflegepersonal und fälschen Urkunden im Zusammenhang mit der Ausstellung von Ausbildungszertifikaten. Die Erfahrung des BKA ist, dass sich die Täter auf das Geschäft mit Intensivpflegepatienten konzentrieren, da in diesem Bereich die höchsten Gewinne erzielt werden können: Krankenkassen zahlen für einen Intensivpflegepatienten monatlich etwa 22.000 Euro.

Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen schätzen den durch Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen entstandenen volkswirtschaftlichen Schaden auf etwa eine Milliarde Euro. In Anbetracht der demografischen Entwicklung werde der Pflegemarkt in absehbarer Zukunft weiter wachsen. Das BKA geht deshalb davon aus, dass der Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen auch zukünftig von Bedeutung sein werde.

Aus Sicht von Höfert zeigt der Ansatz zur Korruptionsbekämpfung durch das Pflegestärkungsgesetz III (2017) den richtigen Weg. Denn darin werde die Pflegeselbstverwaltung der Länder gesetzlich verpflichtet, vertragliche Regelungen zur Korruptionsbekämpfung künftig in den Rahmenverträgen zu verankern. Das sei dann die Handhabe um gegen auffällig gewordene Anbieter (Pflegedienste) vorzugehen.

„Diese Fälle von Abrechnungsbetrug schaden dem Image der Pflege“, stellt Höfert klar. Er sagt aber auch: „Von der kriminellen Energie einzelner Pflegedienste sollte nicht auf alle 13.300 Pflegedienste geschlossen werden, die sich engagiert und qualitätsorientiert für die Versorgung alter, kranker und behinderter Menschen einsetzen“. Höfert rät Patienten und ihren Angehörigen dringend, die tatsächlich durch den Dienst erbrachte Leistung und die Dokumentation zu prüfen und keine Dokumente für pflegerische Leistungen zu unterzeichnen, die nicht erbracht wurden.

Kommentar

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