Schlaganfallprävention: Experten fordern Screening auf Vorhofflimmern für alle ab 65 – lohnt das wirklich?

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

30. Mai 2017

Alle Menschen ab 65 sollten  auf Vorhofflimmern gescreent werden, um die Schlaganfall-Prävention effektiver  zu machen. Mit diesem Appell richtet sich das internationale Expertengremium  AF-SCREEN, an dem auch eine Reihe deutscher Mediziner beteiligt ist, in einem  in Circulation erschienenen White  Paper an die Öffentlichkeit [1].

Bei 10% der mit Vorhofflimmern assoziierten  ischämischen Schlaganfälle werde die Herzrhythmusstörung erst nach dem  Schlaganfall entdeckt, schreiben die Autoren um Dr. Ben Freedman vom Heart Research Institute der University of  Sydney, Australien. Würde das asymptomatische Vorhofflimmern früher entdeckt,  ließen sich diese Schlaganfälle durch eine rechtzeitige Antikoagulation eventuell  verhindern, so die Annahme des Expertengremiums.

„Dass diese Art des Screenings die Zahl an Schlaganfällen tatsächlich  verringern kann, ist nicht bewiesen“, gibt Prof. Dr. Andreas Götte vom Vorstand des Kompetenznetzes  Vorhofflimmern zu bedenken, der selbst nicht zu den Autoren des White Papers  gehört. Jedoch: Nach aktuellem Wissensstand mache ein solches Screening  wahrscheinlich Sinn, meint auch er. Denn: „Das Problem besteht. Es gibt etliche  Patienten, die Vorhofflimmern haben, aber erst wegen eines Schlaganfalles in  die Klinik kommen und auffällig werden.“

Diagnose Vorhofflimmern erst nach dem Schlaganfall

In Deutschland gibt es derzeit keine nationale  Strategie oder spezifische Empfehlungen der Fachgesellschaften zu einem  Screening auf Vorhofflimmern für die Primärprävention. In ihrem White Paper  zitieren die Autoren eine Studie, laut derer mithilfe eines Screenings zu einem  einzelnen Zeitpunkt bei 1,4% der über 65-Jährigen ein zuvor unbekanntes  Vorhofflimmern diagnostiziert würde.

Keine große Zahl, aber im Gegensatz zu anderen  Screeningprogrammen, etwa in der Krebsfrüherkennung, schlagen die Autoren für  das Screening auf Vorhofflimmern relativ einfache und kostengünstige Methoden  vor. 

„Ein Massen- oder Gelegenheits-Screening auf  Vorhofflimmern könnte durch Pulsfühlen, oszillometrische Blutdruckmessgeräte,  photoplethysmographische Verfahren mithilfe der Smartphone-Kamera sowie kleine,  in der Hand gehaltene EKG-Geräte, die eine Rhythmusdiagnose liefern, erfolgen.“  Das bevorzugte Screening-Werkzeug wären, so die Experten, die kleinen  Handheld-Devices, da für die Diagnose Vorhofflimmern laut Leitlinien eine  EKG-Messung erforderlich ist.

Wie und wo soll gescreent werden?

Wie genau bzw. wo das  Screening stattfinden sollte, ist allerdings derzeit noch völlig unklar. „Die  kleinen EKG-Geräte sind durchaus brauchbar, um Auffälligkeiten im Herzrhythmus  festzustellen, aber es kann sich nicht jeder über 65 ein solches Gerät kaufen“,  gibt Götte zu bedenken, der am St. Vincenz-Krankenhaus in Paderborn die  Medizinische Klinik II leitet und solche Geräte selbst schon verwendet hat. Ein  regelmäßiges Pulsfühlen sei der Allgemeinbevölkerung dagegen eher zuzumuten.

 
Dass diese Art des Screenings die Zahl an Schlaganfällen tatsächlich verringern kann, ist nicht bewiesen. Prof. Dr. Andreas Götte
 

Die Autoren schlagen vor,  das Screening zum einen beim Hausarzt durchzuführen, eine Alternative wären  aber auch entsprechende Mess-Stellen in Apotheken, die „Menschen über 65 Jahren  mit chronischen Erkrankungen in den meisten Ländern alle ein bis drei Monate  aufsuchen“, heißt es. In letzterem Fall müsse allerdings bei Detektion eines  Vorhofflimmerns die Weiterleitung des Patienten zur ärztlichen Behandlung  sichergestellt werden.

Zur Screeningfrequenz machen  die Autoren wenig Angaben. „Beim Screening auf Vorhofflimmern besteht ein  Problem, das wir etwa bei der Früherkennung von Krebserkrankungen nicht haben:  Es kann an einem Tag da sein und am anderen wieder weg“, sagt Götte. „Selbst wenn man jeden Tag seinen  Puls fühlt, kann es sein, dass man gerade dann, wenn man fühlt, kein  Vorhofflimmern hat.

Wann ist eine Behandlung erforderlich?

Wird beim Pulsfühlen bzw.  der anschließenden Abklärung beim Arzt tatsächlich ein Vorhofflimmern  diagnostiziert, bleibt dann immer noch eine Frage zu beantworten:  Antikoagulieren oder nicht?

Die Autoren schreiben dazu: „Ein bei einer  Screening-Untersuchung zu einem einzelnen Zeitpunkt entdecktes Vorhofflimmern …  reicht zusammen mit weiteren Schlaganfall-Risikofaktoren aus, um eine  Antikoagulation in Betracht zu ziehen.“

„Das entspricht der  aktuellen Lehrmeinung“, bestätigt Götte, „wenn jemand diagnostiziertes  Vorhofflimmern hat und zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweist,  dann sollte man antikoagulieren. Vorhofflimmern alleine allerdings erfordert  nicht in jedem Fall eine Blutverdünnung.“

Grundlage für die  Risikoabschätzung eines Schlaganfalles bei Vorhofflimmern ist bekanntlich der CHA2DS2-VASc-Score. Patienten, die an einem Vorhofflimmern leiden und  mindestens 2 Punkte im Score erreichen, sollten demnach eine Antikoagulation  erhalten.

Alter bestimmt Risiko mit

„Hier kommen die 65 Jahre  ins Spiel, die die Autoren für ihre Screening-Empfehlung ausgewählt haben“, so  Götte. „Ab dem 65. Lebensjahr hat man schon allein durch das Alter einen  Risikopunkt im Score und kommt dadurch schon nahe an den Bereich, ab dem eine Blutverdünnung  empfohlen wird.“

 
Selbst wenn man jeden Tag seinen Puls fühlt, kann es sein, dass man gerade dann, wenn man fühlt, kein Vorhofflimmern hat. Prof. Dr. Andreas Götte
 

Er selbst rät aber im  Hinblick auf die Altersbegrenzung zur Vorsicht: „Wenn sich ein Screening als  sinnvoll erweist, sollten möglicherweise auch jüngere Patienten, die  kardiovaskulär vorerkrankt sind, untersucht werden. Wenn jemand schon einen  Herzinfarkt hatte und an Bluthochdruck leidet, dann benötigt er eine maximale  Blutverdünnung, wenn er Vorhofflimmern hat, auch wenn er erst 40 ist.“

Mehr Evidenz notwendig

Wie sinnvoll ein Screening  auf Vorhofflimmern letztlich hinsichtlich der Schlaganfallprävention ist, können  nur große Endpunktstudien zeigen. Dies räumen auch die Autoren des White Paper  ein und schreiben: „Es sind große randomisiert-kontrollierte Studien mit harten  Endpunkten wie Schlaganfall, systemische Embolie und Tod notwendig, die  Screening-Strategien untersuchen, um die Evidenzbasis zu stärken und eine  Grundlage für Leitlinien und nationale Screening-Programme zu schaffen.“

„Wichtige Informationen  werden auch Studien liefern, die derzeit schon laufen und den therapeutischen  Nutzen einer Antikoagulation bei Patienten mit Schlaganfall-Vorstufen  untersuchen“, sagt Götte. Die klinische Studie ARTESiA etwa untersucht Patienten, bei denen ein  subklinisches Vorhofflimmern durch implantierbare Geräte wie Herzschrittmacher  entdeckt wurde. In NOAH werden Patienten antikoaguliert, die  hochfrequente atriale Tachykardie-Phasen aufweisen.

 „Es ist noch vieles ungeklärt”, resümiert  Götte, „aber es ist gut, dass durch dieses White Paper eine Awareness für das  Problem des unerkannten Vorhofflimmerns geschaffen wird.“



REFERENZEN:

1. Freedman B, et al: Circulation 2017;135:1851-1867

Kommentar

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