Wie früh ist zu früh? Beim Hüft- und Kniegelenkersatz in jungen Jahren ist das Revisionsrisiko deutlich erhöht

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

26. Mai 2017

Die Entscheidung für einen Knie- oder Hüftgelenkersatz sollte gut überlegt sein. Das gilt ganz besonders für jüngere Patienten, wie nun eine britische Studie von Lee E. Bayliss bestätigt, die im Lancet erschienen ist [1]. Denn während das Lebenszeitrisiko für eine Revision (nach Knie-oder Hüftimplantat) für 70-Jährige nur ca. 5% beträgt, steigt es etwa für Männer im Alter zwischen 50 und 55 Jahre auf bis zu 35%. Für gleichaltrige Frauen ist das Lebenszeitrisiko zwar etwas geringer, beträgt aber nach diesen Daten immer noch 20%.

„Unsere Erkenntnisse stellen die Tendenz in Frage, immer jüngeren Patientengruppen Knie-oder Hüft-Total-Endoprothesen zu implantieren“, folgert Bayliss, angehender Facharzt am Department für Orthopaedics, Rheumatology und Musculoskeletal Science der Universität Oxford, in der Publikation.

Prof. Dr. Jürgen Braun

Von einem signifikanten Anstieg solcher Operationen bei Jüngeren, spricht auch Prof. Dr. Jürgen Braun, ärztlicher Direktor des Rheumazentrums Ruhrgebiet in Herne, der von den Studienergebnissen „insgesamt wenig überrascht“ ist, wie er sagt. Nicht nur, dass jüngere Patienten das Implantat natürlich länger tragen als solche, die zum Zeitpunkt der Operation schon älter sind: „Eine Rolle spielt sicher auch, dass jüngere Patienten einen Gelenkersatz eher stärker belasten als ältere“, merkt er an.

 
Unsere Erkenntnisse stellen die Tendenz in Frage, immer jüngeren Patientengruppen Knie-oder Hüft-Total-Endoprothesen zu implantieren. Lee E. Bayliss und Kollegen
 

Werden die von Bayliss erhobenen Daten nun diese Praxis beeinflussen? Braun ist eher skeptisch: „Man kann zu einem Patienten mit schwerer Osteoarthritis, starken Schmerzen und drohender Funktionseinschränkung durch schonungsbedingten Muskelschwund – das ist eine klare klinische Indikation für ein Implantat – ja schlecht sagen: ‚Wir warten besser noch ein paar Jahre mit dem Einsetzen, weil dann das Lebenszeitrisiko für eine Revision etwas geringer ist.‘“ Auch der Leidensdruck des Patienten sei zu berücksichtigen – und sei der Einsatz eines Gelenkimplantats klinisch notwendig, liege laut internationalen Leitlinien auch eine eindeutige OP-Indikation vor.

Je jünger, umso höher das Risiko für eine frühe Revision

Bayliss und Kollegen haben unter Leitung von Prof. Dr. Andrew Price, ebenfalls Universität Oxford, die britische Datenbank Clinical Practice Research Datalink ausgewertet. Eingeflossen sind Daten von 63.158 Patienten, die zwischen 1991 und 2011 eine Hüft-Totalendoprothese, und von 54.276, die im gleichen Zeitraum eine Knie-Totalendoprothese erhalten hatten. Die Nachbeobachtungszeit betrug maximal 20 Jahre.

Beim Gelenkersatz der Hüfte funktionieren nach 10 Jahren rund 96 Kunstgelenke von 100 operierten Patienten noch (10-Jahres-Implantat-Funktionsrate 95,6%; 95%-KI 95,3-95,9). Die 20-Jahres-Rate lag bei 85% (95%-KI: 83,2-86,6). Für einen Gelenkersatz des Knies betrugen die entsprechenden Raten 96,1 und 89,7% nach 10 bzw. 20 Jahren.

 
Eine Rolle spielt sicher auch, dass jüngere Patienten einen Gelenkersatz eher stärker belasten als ältere. Prof. Dr. Jürgen Braun
 

Die Ergebnisse von Bayliss und Kollegen zeigen aber auch einen deutlichen Zusammenhang zwischen dem Alter, in dem die Patienten ein Implantat erhalten und dem Zeitpunkt bis die Prothese revidiert werden muss. So steigt bei 50 bis 59-jährigen im Vergleich zu 60 bis 69-jährigen Männern schon nach 6 Jahren das Revisionsrisiko deutlich an. Und auch die Männer in den 60ern haben im Vergleich mit Männern, die mit 70 bis 79 Jahre implantiert werden, ein höheres Revisionsrisiko innerhalb der ersten 10 Jahre.

Bayliss: „Unsere Studie zeigt deshalb nicht nur, dass das Lebenszeitrisiko für eine Implantat-Revision für unter 60-jährige Patienten bei bis zu 35 Prozent liegt, sondern auch, dass der Zeitpunkt bis zur Revision bei jüngeren Patienten in manchen Fällen nur 5 Jahre beträgt.“ Er ergänzt: „Gepaart mit dem höheren Revisionsrisiko bedeutet das höhere Lebenszeitrisiko jüngerer Patienten auch, dass Patienten in ihren 50ern mit einer Lebenserwartung von mehr als 30 Jahren möglicherweise viele Jahre mit einem Gelenkersatz mit nur begrenztem funktionellem Nutzen leben müssen.“

Patienten zu wenig über Revisionsrisiko informiert

Bayliss betont zwar ebenfalls: „Im Endstadium einer Hüft- bzw. Kniegelenks-Arthrose ist der vollständige Gelenkersatz kosteneffektiv, und es werden dadurch signifikante klinische Verbesserungen erzielt.“ Jedoch: Robuste populations-basierte Daten speziell zum Lebenszeit-Risiko einer Implantat-Revision seien bislang so nicht verfügbar gewesen. Diese seien aber nötig, um die Patienten gut zu beraten.  

 
Unsere Studie zeigt, dass das Lebenszeitrisiko für eine Implantat-Revision für unter 60-jährige Patienten bei bis zu 35 Prozent liegt. Lee E. Bayliss und Kollegen
 

Nach seiner Meinung werden gerade jüngere Patienten bislang oft nicht ausreichend über die Revisions-Risiken informiert. Häufig werde nur die Funktionsrate des Implantats kommuniziert. Diese beträgt z.B. beim Gelenkersatz der Hüfte für 10 Jahre 95,6%. „Doch diese Information allein – unabhängig vom Alter – ist reichlich abstrakt und für den Patienten eher verwirrend“, meint er. Die von ihm erhobenen Daten seien eine bessere Entscheidungshilfe – gerade für jüngere Patienten. Die Daten sollten Patienten als Teil des shared decision making zugänglich gemacht werden.

Die Implantation hinauszögern?

In einem Kommentar zur Studie schreiben Dr. B Willem Schreurs und Dr. Gerjon Hanninik von der Orthopädischen Abteilung der Radboud Universität Nijmegen, die Ergebnisse seien zwar nicht grundsätzlich neu: „Doch die Einbeziehung des Lebenszeitrisikos macht die Problematik einer Revision vor allem bei jüngeren Patienten deutlich.“ Sie kritisieren auch den gegenwärtigen Trend zum Gelenkersatz bei immer jüngeren Patienten [2].

Diesen Trend, immer jüngere Patienten mit einem Gelenkersatz zu versorgen, sieht auch Braun. „Diese Gefahr ist real und zumindest partiell durch den zunehmenden wirtschaftlichen Druck auf die Krankenhäuser bedingt“, meint er.

 
Die Einbeziehung des Lebenszeitrisikos macht die Problematik einer Revision vor allem bei jüngeren Patienten deutlich. Dr. B Willem Schreurs und Dr. Gerjon Hanninik
 

Schreurs und Hanninik fürchten, dass dies eher noch zunimmt. Sie erinnern an Schätzungen von Kurtz und Kollegen, die schon 2009 vorausgesagt hatten, dass im Jahr 2030 rund 52% der primären Hüftgelenk- und 55% der Kniegelenk-Implantate bei Patienten eingesetzt werden, die jünger als 65 Jahre sind. Den stärksten Anstieg sehen sie bei Patienten, die sogar erst zwischen 45 und 55 Jahre alt sind.

Angefacht werde dieser Trend, da ja die Kurzzeit-Ergebnisse in den ersten Jahren nach Implantation meist sehr akzeptabel seien. Andererseits sei das hohe Revisionsrisiko aber auch belastend für den Patienten – und natürlich auch eine finanzielle Belastung für die Gesellschaft. „Beide – Patienten und Chirurgen sollten sich dies bewusst machen und die Implantation hinauszögern. Trotz der Limitationen für Arthrose-Patienten im Alltag sollte dies häufiger in Betracht gezogen werden“, regen Scheurs und Hanninik an.

In Großbritannien erhalten komorbide Ältere oft gar nicht erst ein Implantat

Braun gibt aber noch einen anderen Aspekt zu bedenken: Dass die Ergebnisse von Bayliss und Kollegen so eindeutig ausfielen, sei auch dem britischen Gesundheitssystem geschuldet. Denn in Großbritannien seien die Kriterien für ältere Patienten, die für eine Implantation infrage kommen, strikter als im deutschen Gesundheitssystem. „Bei einem älteren Patienten wird genauer hingeschaut, welche Komorbiditäten vorliegen, d.h. wie hoch das Operationsrisiko ist, und so kommt aufgrund dieser Konstellation womöglich – im Interesse des Patienten – kein Implantat infrage. Schließlich möchte man die perioperative Mortalität bei einem Routineeingriff nicht leichtfertig erhöhen“, erläutert er.

Das habe zur Folge, dass komorbide ältere Patienten, bei denen generell höhere Komplikationsraten zu erwarten seien, eher kein Implantat erhielten, also zugunsten von „gesunden Alten“ selektioniert werde. Weil sich Komorbiditäten auch langfristig auf den Implantationserfolg auswirkten, seien bei diesen gesunden Alten aber weniger Revisionen notwendig. „Bei einem noch jüngeren Patienten hingegen nimmt man – natürlich immer nach Rücksprache mit dem Patienten – eine Komorbidität noch eher in Kauf, wenn eine für den Patienten akzeptable Funktion und Lebensqualität sonst nicht zu erzielen ist.“

REFERENZEN:

1. Bayliss LE, et al: Lancet 2017;389(10077):1424-1430

2. Schreurs BW,et al: Lancet (online) 6. April 2017

Kommentar

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