Karotisstenose: Metaanalyse zu einer alten Frage – Stent oder Endarterektomie? Interessant sind vor allem die Subgruppen

Martina Frei

Interessenkonflikte

17. Mai 2017

Jahrelang haben Interventionalisten und Operateure debattiert, welche Behandlung bei einer Karotisstenose besser ist: ein Stent oder die Endarterektomie? Beides ist gleichwertig, sagen nun US-Mediziner aufgrund ihrer Metaanalyse im Journal of the American College of Cardiology [1]. In einzelnen Punkten würden beide Verfahren aber sehr wohl Unterschiede aufweisen.

„Diese Metaanalyse ist eigentlich die US-Neuauflage einer Metaanalyse, die wir seit 2011 kennen. Seither geht es kaum noch um die Frage, welcher Therapieansatz besser ist, sondern welche Behandlung für welchen Patienten die beste ist. Interessant sind deshalb vor allem die aktuellen Subgruppenanalysen“, sagt Prof. Dr. Markus Steinbauer, Leiter der Klinik für Gefäßchirurgie und des Gefäßzentrums der Barmherzigen Brüder Regensburg und Sekretär der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin.

„Das ist Äpfel mit Birnen vergleichen“

Dr. Robert D. Safian vom Department of Cardiovascular Medicine, Beaumont Health in Royal Oak, Michigan/USA, kommentiert die Arbeit im JACC und weist auf ein Plus hin: Anders als frühere Metaanalysen beinhalte sie die Studien mit den derzeit aktuellsten Stenting-Verfahren [2].

In die Metaanalyse flossen 5 randomisierte kontrollierte Vergleichsstudien mit insgesamt 6.526 Patienten ein. Diese Studien mussten 2 Bedingungen erfüllen: mindestens 50 Probanden und in mehr als der Hälfte der Fälle Einsatz von Devices, die vor Embolien schützen sollen.

Interessant sind vor allem die aktuellen Subgruppenanalysen. Prof. Dr. Markus Steinbauer

3 der 5 Studien wurden vorzeitig gestoppt. Auch die Patienten unterschieden sich deutlich: 2 Studien befassten sich ausschließlich mit symptomatischen Patienten, eine nur mit asymptomatischen und 2 mit beiden Gruppen. „Das ist eine Schwäche dieser Metaanalyse. Symptomatische Patienten haben eine etwa doppelt so hohe Komplikationsrate wie asymptomatische. Wertet man beide Kollektive gesamthaft aus, ist das Äpfel mit Birnen vergleichen“, kritisiert Steinbauer.

Mehr Schlaganfälle nach Stent-Einlage

Der wichtigste Outcome war ein Konstrukt aus der Anzahl periprozeduraler Todesfälle, Schlaganfälle, Myokardinfarkte sowie ipsilaterlateraler Schlaganfälle, die nicht mit dem Eingriff zusammenhingen. Beim Karotisstent (CAS) lag diese Gesamtrate bei 8,1%, bei der Endarterektomie (CEA) bei 7,5%. Der Unterschied war nicht signifikant – er wurde es aber, als die Autoren um Dr. Partha Sardar von der Universität Utah die Analyse auf symptomatische Patienten eingrenzten (CAS: 11,4%, CEA: 8,3%).

Das Risiko nur für Schlaganfälle im Rahmen des Eingriffs oder (ipsilateral) danach war über alle Patienten signifikant größer beim Karotisstent, es betrug 7,6% versus 5,6% bei der Endarterektomie. Dieses Risiko blieb beim Karotisstent auf Jahre hinaus erhöht.

Klar besser schnitt das Stenting jedoch unter dem Strich ab, was die Komplikationsrate innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff betraf. Hier flossen nicht nur die Zahl der bereits genannten Ereignisse wie Tod oder Schlaganfall ein, sondern auch die Schäden an Hirnnerven (CAS 6,2%, CEA 9,1%). Im Detail zeigte sich, dass die periprozedural aufgetretenen Schlaganfälle beim Karotisstent deutlich höher waren (4,6% mehrheitlich minor strokes gegenüber 2,5% bei CEA), jene der Herzinfarkte und Nervenschäden dagegen kleiner.

„Bei niedrigem kardialen Risiko eher operieren“

„Beide Therapien sind gut“, sagt Steinbauer. „Bei Patienten, die fit sind und ein niedriges kardiales Risiko haben, würde man eher operieren. Bei denjenigen mit hoher kardialer Belastung setzt man lieber einen Stent.“ Einen ebenfalls wichtigen Punkt für den Entscheid würde die Metaanalyse indes nicht beleuchten: die Zahl der Restenosierungen nach CAS. „Bei einem jüngeren Patienten spielt das eine Rolle.“

Bei Patienten, die fit sind und ein niedriges kardiales Risiko haben, würde man eher operieren. Bei denjenigen mit hoher kardialer Belastung setzt man lieber einen Stent. Prof. Dr. Markus Steinbauer

Überdies, gibt Steinbauer zu bedenken, würden Metaanalysen die reale Welt nur teilweise abbilden. „Sie sind das Beste, was wir haben. Aber man schließt dort zum Beispiel gezielt bestimmte Patienten aus, um zu klaren Ergebnissen zu kommen.“ Nach der CREST-Studie beispielsweise hätten Versicherungsdaten aus den USA gezeigt, dass die Komplikationsrate nach Karotisstent tatsächlich viel höher sei, als sie es in der Studie war. „Da gibt es Diskrepanzen, die auch damit zusammenhängen, dass die RCTs meist an Zentren mit hoher Qualität durchgeführt werden.“

Rein medikamentöse Therapie kann eine Option sein

Die nächsten großen Fragen seien: „Wie finden wir die Patienten mit den instabilen Plaques? Wie können wir diese allenfalls stabilisieren? Und welche Patienten profitieren, wenn man nur medikamentös behandelt?“ Auch die medikamentöse Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, plaquestabilisierenden Statinen und Antihypertensiva werde immer besser, wendet Gefäßchirurg Steinbauer ein.

Diese Fragen im Rahmen der SPACE-2-Studie zu beantworten, sei in Deutschland vor 2 Jahren jedoch unter anderem daran gescheitert, dass sich die Patienten nicht randomisieren lassen wollten. SPACE-2 wurde 2015 abgebrochen. Steinbauer plädiert deshalb dafür, Register mit großen Patientenzahlen zu schaffen und auszuwerten.

REFERENZEN:

  1. Sardar P, et al: J Am Coll Cardiol 2017;69:2266–2275

  2. Safian RD: J Am Coll Cardiol 2017;69:2276–2278

Kommentar

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