Tickende Zeitbombe: Das Bauchaortenaneurysma bleibt oft noch unerkannt, Screeningchancen oft noch ungenutzt

Axel Viola

Interessenkonflikte

11. Mai 2017

Mannheim – Albert ist daran gestorben, Charles genauso wie Thomas. Diese 3 Männer mit Nachnamen Einstein, de Gaulle und Mann hatten alle ein Bauchaortenaneurysma, dessen Ruptur zu ihrem Tode führte. Daraus abzuleiten, dass besonders sehr bekannte Männer gefährdet sind, wäre zwar falsch, dass es aber überwiegend Männer trifft, ist richtig.

Darauf hat Dr. Christos Rammos, Oberarzt in der Klinik für Kardiologie am Westdeutschen Herz- und Gefäßzentrum des Universitätsklinikums Essen, auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim hingewiesen [1].

Der wichtigste Risikofaktor ist Rauchen

Wichtigster Risikofaktor bleibt allerdings das Rauchen. 80% der Patienten sind Raucher. Doch bleibt die genaue Zahl der Menschen, die ein Bauchaortenaneurysma haben, vage. Die Gefäßanomalie gilt als „silent killer“, so Rammos. „Es gibt oft nur unspezifische Symptome, ab und zu unspezifische Bauchschmerzen“, erklärte er in Mannheim.

Es muss von einer relativ hohen Dunkelziffer ausgegangen werden, was in der Folge die hohe Mortalitätsrate erklärt. Rammos: „700.000 Menschen sollen in der Europäischen Union an einem Bauchaortenaneurysma erkrankt sein. Die Inzidenz bei den über 65-Jährigen wird mit 4 bis 8 Prozent angegeben.“

 
Es gibt oft nur unspezifische Symptome, ab und zu unspezifische Bauchschmerzen. Dr. Christos Rammos
 

Neben den genannten Risikofaktoren begünstigen „eine positive Familienanamnese und unser weißes Hautkolorit“ die Ausbildung, führte der Essener Facharzt für Angiologie und Kardiologie weiter aus. „Wir wissen, dass der maximale Durchmesser sehr gut mit dem Rupturrisiko einhergeht. Wenn wir einen Diameter haben, der zwischen 3 und 4 Zentimetern liegt, dann ist das Risiko noch relativ moderat. Steigt der Durchmesser auf 5 oder 5,5 Zentimeter, dann steigt das Risiko für eine Ruptur deutlich. Bei einem 5-Jahresrisiko von 24 bis zu 40 Prozent ist ganz klar, dass man hier etwas machen muss.“ Dies belegen auch Studiendaten: Eine britisch/US-amerikanische Studie ergab Mortalitätsraten von 50 bis 80% – mit steigenden Raten bei zunehmendem Alter der Patienten.

Die Empfehlung lautet: Screening ab 65 Jahre

Screening lautet die Empfehlung gegen die hohe Dunkelziffer: „Eigentlich wird empfohlen, dass wir alle Männer über 65 Jahre screenen sollten und die Frauen, die über 65 Jahre sind, werden über eine Raucheranamnese bestimmt“, sagte Rammos. Doch: Diese Empfehlung entspräche „leider nicht der täglichen Praxis“.

Selbst wenn die Untersuchung wenig aufwändig ist: „Beim Screening ist der Ultraschall das wegweisendste Instrument, das wir zur Verfügung haben.“ Und der sei quasi überall verfügbar und die Untersuchung kostengünstig – und noch nicht einmal mit einer Strahlenbelastung verbunden. Gemessen wird dabei der antero-posteriore Durchmesser.

Ein Knackpunkt beim Screening war bisher die Vergütung. Eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse gab es nicht. Das wird sich jedoch in Kürze ändern. Wie die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) mitgeteilt hat, soll demnächst die Früherkennung durch eine Ultraschalluntersuchung der Bauchschlagader honoriert werden. „Sie wird demnächst allen Männern über 65 Jahre als Kassenleistung angeboten, was wir Chirurgen uneingeschränkt begrüßen“, erklärte Prof. Dr. Tim Pohlemann, Präsident der DGCH.

EVAR ist in geübten Händen ein sicheres Verfahren

Die medikamentöse Behandlung ist laut Rammos zwar ein wichtiger Baustein – der aber die Operationshäufigkeit nicht ändere. „Sowohl die ACE-Hemmer als auch die Calciumantagonisten führen im Vergleich zu Placebo zu keinem relevanten Unterschied. Alle Patienten werden gleich häufig dem Chirurgen zugewiesen“, berichtete Rammos über die Ergebnisse aus einer Studie. Die Leitlinien empfehlen ein operatives Vorgehen bei einem Durchmesser der Bauchaorta von mehr als 55 mm bzw. wenn der Durchmesser um mindestens 10 mm pro Jahr zunimmt.

Als operative Optionen stehen 2 Verfahren zur Verfügung: die offene Operation, bei der eine künstliche Gefäßprothese in die Bauaorta eingenäht wird, oder das endovaskuläre Einbringen (EVAR) eines Stentgrafts.

 
Beim Screening ist der Ultraschall das wegweisendste Instrument, das wir zur Verfügung haben. Dr. Christos Rammos
 

Rammos verwies darauf, dass EVAR in geübten Händen ein sicheres Verfahren ist, aber nur an Zentren mit entsprechender Expertise erfolgen sollte. Bei Patienten mit nicht rupturiertem Aneurysma sei das Verfahren gegenüber der offenen Operation günstiger: Die 30-Tages-Mortalität sei geringer. Und: „Auch die mittelfristigen Ergebnisse zeigen eigentlich eine Präferenz für die endovaskuläre Ausschaltung des Aneurysmas verglichen zur offenen OP.“ Probleme des endovaskulären Vorgehens sind nach seinen Angaben aber z.B. Endoleaks oder Stentmigrationen, die durch Weiterentwicklungen der Stentgrafts jedoch immer besser in den Griff bekommen werden.

Bei einem Durchmesser des abdominalen Aneurysmas unterhalb des Grenzwertes für die OP. raten die Leitlinien je nach Durchmesserbereich zu Kontrolluntersuchungen in unterschiedlichen Abständen. Wie Rammos berichtete, werden aber am Westdeutschen Herz- und Gefäßzentrum aufgrund aktueller Studiendaten die Kontrolluntersuchungen abweichend von den Angaben in der Leitlinie engmaschiger vorgenommen:

  • bei einem Durchmesser von 3 bis 4 Zentimetern: alle 2 Jahre,

  • bei einem Durchmesser von 4 bis 5 Zentimetern: jährlich

  • und ab einem Durchmesser von 5 Zentimeter: mindestens alle 6 Monate.



REFERENZEN:

1. 83. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), 19. bis 22. April 2017, Mannheim

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