BNP & Co im Praxiseinsatz: Tauglich für viel mehr als  Verlaufskontrolle bei Herzinsuffizienz oder Dyspnoe-Abklärung

Simone Reisdorf

Interessenkonflikte

3. Mai 2017

Mannheim – Die  Messung der B-Typ natriuretischen Peptide (BNP) wird immer wichtiger – auch jenseits  der Verlaufskontrolle bei Herzinsuffizienz. Zum Beispiel lassen sich BNP und  NT-pro-BNP (N-terminales Propeptid BNP) auch in der Primärprävention kardialer  Ereignisse in Risikokollektiven sinnvoll einsetzen, erläuterte Prof. Dr. Andreas Luchner, Klinikum St.  Marien Amberg, bei der 83. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für  Kardiologie (DGK) in Mannheim [1].

           

Prof. Dr. Ulrich Laufs

           

Und sie helfen natürlich akute und chronische Dyspnoen  abzuklären – solange man je nach „Szenario“ unterschiedliche Grenzwerte  beachtet, ergänzte Prof. Dr. Ulrich  Laufs, Universitätsklinikum des Saarlands, Homburg/Saar, im Gespräch mit Medscape. Für ein bevölkerungsweites  Screening auf Herzinsuffizienz sind diese Laborwerte jedoch ungeeignet, darin  sind sich beide Experten einig.

Dyspnoe-Notfallszenario:  Cut-off für akut dekompensierte Herzinsuffizienz altersabhängig

Ein wichtiges Anwendungsgebiet der Typ-B natriuretischen  Peptide ist die Diagnose bei akuter Luftnot. Dazu Laufs: „Kommt ein Patient mit  akuter Dyspnoe in die Notaufnahme oder in die Praxis, so ist dort nicht immer  eine Herzechokardiografie möglich. Bei eindeutig negativen BNP- und NT-pro-BNP-Werten kann eine akute  Herzinsuffizienz jedoch weitgehend ausgeschlossen werden.“

Die von Laufs, Luchner und ihren Kollegen beschriebenen  Grenzwerte für ein Rule-Out (Ausschluss) der akuten Herzinsuffizienz in einem  solchen „Notfallszenario“ liegen bei unter 100 pg/ml für BNP und unter 300 pg/ml für NT-pro-BNP. Bei Patienten unter diesen Grenzwerten kommen die  pneumologischen Differenzialdiagnosen ins Spiel, etwa eine dekompensierte COPD,  eine Pneumonie oder Lungenhochdruck (pulmonal-arterielle Hypertonie PAH).

Komplizierter wird es, wenn ein Patient mit akuter  Dyspnoe nur geringfügig höhere Werte hat, denn zwischen dem Rule-Out und dem  eindeutigen Rule-In der akuten Herzinsuffizienz gibt es einen großen und mit  steigendem Lebensalter immer weiter werdenden „Graubereich“. Mit ziemlicher  Sicherheit kann man bei BNP-Werten über 400 pg/ml von einer akuten  Herzinsuffizienz ausgehen. Der NT-pro-BNP-Grenzwert für das Rule-In beträgt bei  Personen unter 50 Jahren über 450 pg/ml. Er verdoppelt sich bei Patienten von 50 bis 75 Jahren auf über 900 pg/ml und nochmals bei Patienten ab 75 Jahren auf  über 1.800 pg/ml. Bei derart hohen Werten ist die akut dekompensierte  Herzinsuffizienz wahrscheinlich, und es sollte unverzüglich eine kardiologische  Abklärung erfolgen.

Unklar bleibt der Befund, wenn das NT-pro-BNP im  Graubereich zwischen 300 pg/ml und den genannten gestaffelten oberen  Grenzwerten (je nach Alter) liegt: „Dann liegt in der Regel eine kardiale  Belastung vor, aber nicht notwendigerweise eine akute kardiale Dekompensation“,  heißt es in einem gemeinsamen Review von  Luchner, Laufs und weiteren deutschen Experten. Auch hier sind in der Regel  weitergehende kardiologische Untersuchungen notwendig.

 
Bei eindeutig negativen BNP- und NT-pro-BNP-Werten kann eine akute Herzinsuffizienz weitgehend ausgeschlossen werden. Prof. Dr. Ulrich Laufs
 

Dyspnoe-Praxisszenario:  Einfache Grenzwerte für chronische Herzinsuffizienz

Viel einfacher als das „Notfallszenario“ lässt sich das  „Praxisszenario“ beschreiben, bei dem ein Patient mit chronischer Dyspnoe  irgendwann in die Arztpraxis kommt, um diese abklären zu lassen. Hier gibt es  jeweils nur einen Grenzwert für BNP  (35 pg/ml) und für NT-pro-BNP (125 pg/ml). Wird einer dieser Werte  überschritten, so liegt der Verdacht auf chronische, kompensierte  Herzinsuffizienz vor, und eine Herzechokardiografie und weitere kardiologische  Tests sind angezeigt.

BNP-gesteuerte  Primärprävention ja – aber nicht bevölkerungsweit

Luchner betonte in seinem Vortrag beim DGK-Kongress, dass  erhöhte Spiegel der natriuretischen Peptide auch in der Allgemeinbevölkerung  mit ungünstigen Outcomes verbunden sind: Herzinsuffizienz, koronare  Herzerkrankung, Schlaganfall und kardiovaskulärer Tod, aber auch arterielle  Hypertonie, Koronarkalk, Demenzerkrankungen oder ein abdominelles  Aortenaneurysma sind bei Personen mit erhöhten BNP- und NT-pro-BNP-Werten  häufiger. Das haben Kohortenstudien in der Allgemeinbevölkerung gezeigt,  darunter Daten aus dem Augsburger MONICA-/KORA-Register. Für ein  allgemeines Bevölkerungsscreening eignen sich BNP und NT-pro-BNP trotzdem  nicht; ihr positiver prädiktiver Wert für jede einzelne dieser Krankheiten ist  zu gering, so Luchner.

In bestimmten Risikokollektiven dagegen kann die  regelmäßige Messung durchaus Vorteile bringen, wie etwa die STOP-HF-Studie ergeben  hat ( Medscape berichtete): Steigen bei  Personen mit Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes, Hyperlipoproteinämie, PAVK  oder Adipositas die natriuretischen Peptide an, so kann dann intensivierte  Prävention und leitlinienentsprechende Behandlung das Risiko für eine inzidente  Herzinsuffizienz deutlich reduzieren.

Bei Personen aus diesen Risikokollektiven können erhöhte  natriuretische Peptide also zumindest als ein allgemeines Warnzeichen  betrachtet werden. Aber Achtung: Adipöse Patienten haben von vornherein  niedrigere Werte; der Grund dafür ist noch nicht geklärt.

Bei manifester  Herzinsuffizienz: Verbesserte Verlaufskontrolle

Schon seit einigen Jahren werden regelmäßige BNP- und  NT-pro-BNP-Messungen bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz und einem  Lebensalter unter 75 Jahren zur Verlaufskontrolle empfohlen: Sind die Werte zu  hoch, sollte dies Motivation für eine stringentere Therapie sein.

 
Ein Hinweis auf die BNP- und NT-pro-BNP-Spiegel im Entlassungsbrief aus der Klinik ist für den niedergelassenen Kollegen hilfreich. Prof. Dr. Ulrich Laufs
 

Ein Knackpunkt ist dabei oft die intersektorale  Zusammenarbeit: „Ein  Hinweis auf die BNP- und NT-pro-BNP-Spiegel im Entlassungsbrief aus der Klinik  ist für den niedergelassenen Kollegen hilfreich, ebenso wie die Angabe  des Körpergewichts nach Dekompensation“, betont Laufs gegenüber Medscape: „Diese Befunde liefern ihm  wichtige Informationen für das weitere Auftitrieren der leitliniengerechten  Therapie mit ACE-Hemmer, Betablocker und Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten.“

Auch die Entscheidung über den Einsatz des Angiotensin-2-Rezeptor-  und Neprilysin-Inhibitors (ARNI) mit den Wirkstoffen Valsartan und Sacubitril  wird erleichtert, wenn im Entlassbrief Angaben zu den B-Typ natriuretischen  Peptiden nach Rekompensation vorliegen.

Langfristig gelten BNP-Werte unter 100 pg/ml und NT-pro-BNP-Werte  unter 1.000 pg/ml als Therapieerfolg. Kleinere Schwankungen sind kein Anlass  zur Umstellung; erst Änderungen um mindestens 30% nach oben oder unten sind  auffällig. Bei Patienten, die mit dem ARNI (Valsartan/Sacubitril) behandelt  werden, ist nur NT-pro-BNP zur Verlaufskontrolle und Entscheidung über eine  mögliche Therapieeskalation aussagekräftig, denn die Therapie per se  beeinflusst den BNP-Spiegel.



REFERENZEN:

1. 83. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für  Kardiologie (DGK), 19. bis 22. April 2017, Mannheim

Kommentar

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