Atypische Symptome, kaum aussagekräftiges EKG: Die KHK-Diagnose bei Nierenkranken ist heikel – wie sie trotzdem gelingt

Manuela Arand

Interessenkonflikte

26. April 2017

Mannheim –Fast jeder 3. Patient mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) weist eine Niereninsuffizienz mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) unter 60 ml/min. auf, bei Patienten mit Non-STEMI sind es sogar 4 von 10. „Das sind Hochrisikopatienten, um die wir uns kümmern müssen“, betonte Dr. Till Keller, Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim, bei der 83. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [1]. Jedoch: Schon die KHK-Diagnostik ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz komplizierter als bei Nierengesunden. Tipps dazu gab es beim Mannheimer Kongress.

Dass Nierenschaden und Herzrisiko eng korrelieren, ist bekannt. Überraschend ist jedoch das Ausmaß: Im Vergleich zu Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate über 60 ml/min haben jene mit terminaler Niereninsuffizienz ein fast 20-fach höheres Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen und ein 15-fach höheres Sterberisiko.

Im Prinzip sollten die diagnostischen Kriterien bei Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung (KHK), welche die European Society for Cardiology für die stabile koronare Herzkrankheit empfiehlt, für Patienten mit Niereninsuffizienz ebenso gelten wie für Nierengesunde. Allerdings vernachlässigt die Leitlinie diese Patienten fast ebenso wie die randomisierten klinischen Studien, aus denen sie meist ausgeschlossen wurden.

 
Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion haben selten ein komplett unauffälliges EKG. Dr. Till Keller
 

Die Leitlinie widmet niereninsuffizienten Patienten gerade mal 3 Absätze: Darin heißt es, der Nierenschaden erhöhe die Prätest-Wahrscheinlichkeit für eine KHK, das diagnostische Prozedere habe dem bei anderen Patienten zu folgen, aber bei der Bildgebung müsse der Einsatz jodhaltiger Kontrastmittel minimiert werden.

Besonderheiten bei den diagnostischen Basismaßnahmen

Bereits bei den diagnostischen Basismaßnahmen gibt es jedoch bei Nierenkranken einige Besonderheiten zu beachten. So korreliert die Symptomatik oft schlecht mit dem Koronarbefund, und die Patienten zeigen häufig atypische Symptome wie etwa einen plötzlichen Leistungsknick. „Das kann bei diesen Patienten schon ausreichen, um eine KHK-Diagnostik zu beginnen“, so Keller.

Bei der körperlichen Untersuchung sollte auf Zeichen einer Herzinsuffizienz und auffällige Herzgeräusche geachtet werden. Das EKG hilft hier nicht weiter. „Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion haben selten ein komplett unauffälliges EKG“, berichtete der Kardiologe. Das heißt: Der Ausschluss einer KHK per EKG gelingt hier selten. Auch die Diagnosesicherung ist schwierig, weil die Veränderungen oft eher unspezifisch sind.

Biomarker für kardiale Schädigung bei eingeschränkter Nierenfunktion

Bleiben die Biomarker, also die klassischen Parameter: hoch sensitiv gemessenes Troponin T (hs-TnT) und BNP respektive NT-proBNP. Intuitiv wäre man wohl geneigt zu vermuten, dass Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion per se erhöhte Werte aufweisen und die diagnostische Aussagekraft daher eingeschränkt ist.

Daten der PREVEND-Studie (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease) zeigen jedoch, dass dies nicht stimmt. In dieser Präventionsstudie hatten knapp 7% der Patienten, von denen entsprechende Messwerte vorlagen, erhöhte hs-TnT-Werte und rund 12% erhöhte BNP-Werte.

 
Auch bei eingeschränkter Nierenfunktion habe ich also Marker, die mir ein Risiko anzeigen. Dr. Till Keller
 

Zwar korrelierten die Messwerte mit dem Grad der GFR-Einschränkung, aber auch nach Adjustierung für GFR und Urin-Albumin blieben sie aussagekräftig für eine kardiale Schädigung. „Auch bei eingeschränkter Nierenfunktion habe ich also Marker, die mir ein Risiko anzeigen“, folgerte Keller, wies jedoch auch darauf hin, dass die Cut-off-Werte nicht unbedingt denen bei Nierengesunden entsprechen, sondern höher anzusetzen sind.

Belastungs-EKG nur bedingt geeignet

Bei der nicht-invasiven Ischämie-Diagnostik ist zu beachten, dass das Belastungs-EKG, das bei Nierengesunden schon eine eingeschränkte Sensitivität besitzt, bei Niereninsuffizienz noch weiter an Aussagekraft verliert. Das dürfte im Wesentlichen auf Multimorbidität und Dekonditionierung der Patienten zurückzuführen sein. Andere Verfahren wie Stress-Echo oder Szintigraphie seien hier besser geeignet.

In der instabilen Situation sollte die Diagnostik denselben Prinzipien folgen wie bei Patienten ohne Nierenschaden, also mit dem Ruhe-EKG als Eingangsuntersuchung, dem rasch eine invasive Untersuchung folgen sollte.

Die diagnostische Wertigkeit der Troponine sei bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz zwar etwas schlechter, die Werte sind aber deutlich erhöht. Der Effekt des Infarktes sei in jedem Fall größer als der des Nierenschadens, erklärte Keller. Setzt man den Grenzwert für das hs-TnT höher an, wobei sich die Werte je nach Assay unterscheiden, so steige auch die Spezifität in einen guten Bereich.

Als Faustregel kann man sich merken: Ein Anstieg des Troponin-Spiegels auf das 2,8-Fache innerhalb von 3 Stunden weist recht zuverlässig auf ein akutes Koronarereignis hin. Bleibt der Anstieg darunter, kann bei niedrigem Ausgangswert ein Infarkt praktisch ausgeschlossen werden.

Patienten mit Niereninsuffizienz werden oft unzureichend behandelt

Keller wies an dieser Stelle darauf hin, dass Patienten mit Niereninsuffizienz trotz ihres hohen Risikos oft inadäquat behandelt werden: Sie verlassen das Krankenhaus umso wahrscheinlicher ohne leitliniengerechte Medikation (vor allem mit Betablockern und Statinen), je schlechter die Nierenfunktion ist. Das ergab eine Registerstudie, in die Daten von fast 50.000 STEMI- und NSTEMI-Patienten eingeflossen sind.

Auch bei der Beratung hinsichtlich Ernährung, Bewegung, Rauchstopp und Rehabilitation geben sich Krankenhäuser bei diesen Patienten offenbar weniger Mühe. Das hat Folgen: Patienten mit Nierensuffizienz haben den Registerdaten zufolge schon im Kurzzeitverlauf eine deutlich höhere Mortalität, was nicht allein dem Nierenschaden geschuldet war.



REFERENZEN:

1. 83. Jahrstagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), 19. bis 22. April 2017, Mannheim

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