Asthma bronchiale: Bei 8 von 10 Patienten reicht die Standardtherapie – bei wem sich die Klärung des Phänotyps lohnt

Stuttgart – Beim  Asthma-Management geht der Trend zur personalisierten individuellen Therapie,  orientiert am Phänotyp der Patienten. Eine erweiterte, differenzierte  Diagnostik für den Einsatz zielgerichtet wirkender Medikamente ist aber nur bei  schwerem Asthma erforderlich. Dies konstatierte Prof. Dr. Roland Buhl beim Deutschen Pneumologenkongress [1].  

80 Prozent der  Asthmatiker gut mit Standardtherapie behandelbar

Bei den meisten Patienten sei nach klinischer Asthma-Diagnose  sogar eine empirische Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS),  langwirksamen Beta-2-Mimetika (LABA) und kurzwirksamen Bronchodilatatoren nach  Bedarf zu rechtfertigen, so der Pneumologe vom Universitätsklinikum Mainz.  „Spricht der Patient darauf gut an, hat der Arzt alles richtig gemacht.“

Bei 80% aller Asthmatiker kann die Erkrankung mit der  Standardtherapie – ICS, ICS/LABA – kontrolliert werden, betonte auch Prof. Dr. Stefan Zielen, Pädiater und  Pneumologe am Universitätsklinikum Frankfurt am Main. Deshalb sei trotz der  Heterogenität des Krankheitsbildes und der Patienten der Krankheitsbegriff  Asthma immer noch zeitgemäß und es brauche nicht von einem Syndrom gesprochen  werden.

Wann aufwendiger  diagnostizieren?

Eine aufwändigere Diagnostik sei allerdings bei Rauchern  mit Anzeichen eines sogenannten Late-onset-Asthma sowie bei schwerer kranken  Asthma-Patienten empfehlenswert, die auf die Standardtherapie nicht genügend  ansprechen. Bei ersteren müsse sorgfältig zwischen einem Asthma bronchiale und  einer COPD unterschieden werden, sagte Buhl.

Die früher angewendeten Reversibilitätskriterien der  Atemwegsobstruktion seien wenig hilfreich. Bessere Ergebnisse in der Differentialdiagnose  werden nach Angaben des Pneumologen durch Messungen der arteriellen Blutgase  (normal bei Asthma zwischen den Exazerbationen, immer pathologisch bei schwerer  COPD) und der Diffusionskapazität der Lunge für CO (DLCO: normal oder leicht erhöht  bei Asthma, oft reduziert bei COPD) gefunden. Auch ein Thorax-CT (meist normal  bei Asthma-Patienten, Kennzeichen einer Hyperinflation oder eines Emphysems bei  COPD), erhöhte FeNO-Werte (Stickoxidanteil in der Ausatemluft > 50ppb) im  Rahmen einer Th2-Entzündung sowie eine Bluteosinophilie könnten die  Asthma-Diagnose stützen.

Eine möglichst akkurate Diagnose der Ursache der  Atemwegsobstruktion ist für die richtige Therapie von großer Bedeutung, betonte  Buhl. Zwar werden Asthma- und COPD-Patienten oft mit den gleichen Wirkstoffen  behandelt, aber der Stellenwert und die Indikation unterscheiden sich  erheblich.

Natürlich sollte bei Asthma-Patienten immer auch auf relevante  Allergien geprüft und Komorbiditäten sollten berücksichtigt werden, so der  Pneumologe weiter. Sowohl Allergien als auch einige Begleiterkrankungen erhöhen  das Exazerbationsrisiko. Als Risikofaktoren für häufigere Exazerbationen bei  Patienten mit schwerem bzw. schwierig zu behandelnden Asthma wurden u.a.  identifiziert:

• gastroösophagealer  Reflux,

• Hyperthyreose,

• obstruktive  Schlafapnoe

• sowie hormonelle  und psychologische Störungen.

Gerade bei Patienten mit schwerem refraktärem Asthma  sollten mögliche Triggerfaktoren ausgeschaltet und Komorbiditäten bestmöglich behandelt  werden. Zudem sollten die Compliance überprüft und Differentialdiagnosen  ausgeschlossen werden, sagte Buhl.

Therapie nach  Phänotyp

Für die Optimierung der Therapie bei schwerem Asthma und die  Wahl spezifisch wirkender Medikament sei die Messung von Biomarkern – FeNO, Eosinophile,  IgE-Spiegel – sowie die Einteilung der Patienten in Phänotypen Voraussetzung.  Bei Patienten mit schwerem allergischen Asthma – typisch: früher  Krankheitsbeginn, „allergische“ Komorbiditäten, allergenbezogene Symptomatik,  erhöhtes Gesamt- und spezifisches IgE – komme als zusätzliche Therapie der  anti-IgE-Antikörper Omalizumab in Frage.

Bei Patienten mit eosinophilem Asthma (später  Krankheitsbeginn, viele Symptome, häufig Exazerbationen, mindestens 300 Eosinophile/µl Blut, in der Regel keine relevanten Allergien) die neuen  Anti-Interleukin-5-Antikörper infrage. Bei vielen Patienten mit eosinophilem  Asthma liegen die FeNO-Werte über 50 ppb oder es liegen auch Nasenpolypen vor,  berichtete Buhl, dies seien aber keine zwingenden Kriterien. Beim FeNO-Test sei  zu beachten, dass die Messung bei aktiven Rauchern nichts bringe, weil die  Werte per se niedriger sind.

Zu den Sonderformen eines Asthma bronchiale zählen  Anstrengungsasthma bei Ausdauerathleten sowie Analgetika-Asthma. Hinweise für  ein Anstrengungsasthma seien neben der Symptomatik eine positive  Metacholin-Provokation sowie vermehrt Leukotriene im Urin, berichtete Buhl.  Eosinophile und NO-Werte seien in der Regel normal. Die Patienten sprächen kaum  auf (inhalative) Glukokortikoide an.

Ein Analgetika-Asthma beginnt in der Regel erst im  höheren Alter und geht nach Angaben des Pneumologen häufig mit Polyposis nasi  einher. Neben der Symptomatik helfen bei der Diagnostik die Messung von  Eosinophilen im Blut und Leukotrienen im Urin sowie eine ASS-Provokation.

REFERENZEN:

1. 58. Kongress der deutschen Gesellschaft für Pneumologie  und Beatmungsmedizin, 22. bis 25. März 2017, Stuttgart

Medscape Nachrichten © 2017  WebMD, LLC

Diesen Artikel so zitieren: Asthma bronchiale: Bei 8 von 10 Patienten reicht die Standardtherapie – bei wem sich die Klärung des Phänotyps lohnt - Medscape - 21. Apr 2017.