Meinung

„NOAK erhalten den Vorzug vor Vitamin-K-Antagonisten – und ich bin (fast) damit einverstanden“

John M. Mandrola, MD

Interessenkonflikte

19. April 2017

John M. Mandrola, MD

Das Blatt hat sich gewendet. NOAK (neue orale Antikoagulantien) und DOAK (direkte orale Antikoagulantien) haben das Warfarin abgelöst.

Aber sind wir uns sicher, dass diese Entwicklung auch gut ist?

Die globale GLORIA-AF-Studie, die jüngst im Journal of the American College of Cardiology veröffentlicht wurde, berichtete über etwas, das ich auch in meiner Praxis beobachten kann: Die Antikoagulation bei Patienten nach nicht valvulärem Vorhofflimmern entfernt sich immer weiter vom Warfarin und wendet sich jetzt den NOAK zu (Dabigatran, Pradaxa, Boehringer Ingelheim; Rivaroxaban, Xarelto, Bayer Pharma/Janssen Pharmaceuticals; Edoxaban, Lixiana, Daiichi Sankyo; Apixaban, Eliquis, Bristol-Myers Squibb/Pfizer).[1]

Die Autoren schildern darin, dass die Verschreibungen von NOAK dem Warfarin mit 48% gegenüber 32% den Rang abgelaufen hätten. Diese Daten wurden im Zeitraum zwischen November 2011 und Dezember 2014 erhoben. Ich kann mir vorstellen, dass die aktuelle Praxis eine noch größere Differenz aufzeigt. In meinem Kreis erfolgt praktisch jede Antikoagulation bei Patienten, die wegen eines Vorhofflimmerns stationär behandelt werden, mit NOAK.

Vorteile der NOAK

Die Vorteile der NOAK liegen auf der Hand:

Da steht an erster Stelle die bequeme Handhabung, wo heutzutage nicht nur die Ärzte, sondern auch die Patienten immer in Eile sind. Aus klinischer Sicht gibt es bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern ja schon einiges zu erklären. Da spart man sich vielleicht neben den ganzen Informationen zum Vorhofflimmern gerne die umfangreiche Aufklärung zum Warfarin. Die Annehmlichkeiten der NOAK halten auch nach der Einleitungsphase an. Bei diesen neuen Wirkstoffen sind keine regelmäßigen Testungen oder diätetische Maßnahmen erforderlich, und es kommt bei weit weniger Substanzen zu Wechselwirkungen als beim Warfarin.

Ich neige dazu, den Faktor Bequemlichkeit außer Acht zu lassen. Die Schwierigkeiten im Umgang mit Warfarin waren keine Aussetzer, sondern ein beständiges Merkmal der Substanz. Patienten mit Vorhofflimmern mussten unter Warfarin den Blick auf ihre Erkrankung gerichtet halten und waren häufiger mit Ärzten in Kontakt. Ich hielt das immer für eine gute Sache.

Dr. Victor Montori von der Mayo Clinic änderte meine Meinung. Er und sein Team aus Anhängern der Minimally Disruptive Medicine (MDM) streichen zu Recht die Bedeutung der einfachen Handhabung heraus, denn je weniger Zeit als Patient verbracht werden muss, desto mehr Zeit bleibt, um sich am Leben zu erfreuen.[2] Solange man nicht selbst oder die eigene Familie in unserem US-Gesundheitssystem buchstäblich versumpft, denkt man nicht so viel darüber nach. Zudem ist die Compliance bei den bequemeren NOAK größer als beim Warfarin.[3]

Der zweite wichtige Grund für das Durchstarten der NOAK ist, dass wir auf ein Monitoring der antikoagulatorischen Wirkung verzichten können. Der jahrzehntelange Warfarin-Einsatz hat uns darauf konditioniert, dass die Wirkung von Antikoagulanzien ständig gemessen werden muss. Bei den NOAK weiß man recht gut, dass bei den meisten Menschen die Einnahme einer Dosis x zu einer Wirkung y führt und inzwischen ist genug Zeit verstrichen und sind genügend Erfahrungen gesammelt worden, um den Pharmakologen Glauben zu schenken. Doch eine Warnung soll erwähnt werden: Man kann sich trefflich über die deutlichen Schwankungen des Plasmaspiegels des Pro-Drugs Dabigatran streiten, das ein direkter Thrombinhemmer ist.[4] Die zuverlässigere Verstoffwechselung bieten die 3 Faktor-Xa-Hemmer.

Keine Alarmglocken im klinischen Alltag

Der dritte Grund für die Bevorzugung der NOAK ist die kollektive Gewissheit ihrer Wirksamkeit und Sicherheit. In randomisierten kontrollierten Studien haben sie sich gegenüber Warfarin als gleichwertig oder besser erwiesen.[5] Die Daten aus dem klinischen Alltag bestätigen diese Ergebnisse.[6] Die Patienten melden sich zwar nicht in den Notaufnahmen, um von ausbleibenden Schlaganfällen zu berichten, doch sehen weder ich noch meine Kollegen irgendwo ein Versagen der NOAK. Unsere Erfahrungen stimmen mit den publizierten Evidenzien überein.

Kommentar

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