Komorbidität bei HCV: Trotz innovativer Medikamente bleibt die Behandlung anspruchsvoll – wie sie trotzdem gelingt

Michael van den Heuvel

Interessenkonflikte

13. April 2017

München – „Mit Kombinationen aus DAA (directly acting antiviral  agents) gelingt uns in vielen Fällen die interferonfreie Behandlung chronischer  HCV-Infektionen“, sagte Dr. Patrick  Ingiliz bei der 7. Münchner AIDS-und Hepatitis-Werkstatt [1]. Er arbeitet  als Facharzt für Innere Medizin, Infektiologie/HIV/STD und Hepatologie am Zentrum  für Infektiologie Berlin-Prenzlauer Berg.

Scheitert  die Therapie, hat das nicht nur virologische Ursachen. Als problematisch  bewertet der Experte Einschränkungen durch Komorbiditäten beziehungsweise  Komedikationen aufgrund von Koinfektionen. Und nicht zuletzt stellen  Reinfektionen eine Herausforderung für Ärzte dar.

Hohes Rückfallrisiko bei Leberzirrhose,  HBV-Raektivierung möglich

Um Probleme  bei der Behandlung selbst zu quantifizieren, präsentierte Ingiliz Details aus  der GECCO-Studie (German cohort on Sofosbuvir based therapy for HIV/HCV- and HCV-infection).  „Von 174 Patienten ohne anhaltende Virus-Elimination innerhalb von 12 Wochen  nach Behandlungsende hatten 5 Prozent ihre Therapie abgebrochen, 39 Prozent einen  Rückfall und bei 56 Prozent konnten keine Daten erhoben werden.“

Der  Forscher erklärt den hohen Prozentsatz an „Lost to follow-up“-Teilnehmern nicht  nur mit der Heilung, sondern generell mit fehlenden Beschwerden oder mit dem  Wegzug. Aus Multivarianten-Analysen der Daten ergab sich, dass Leberzirrhosen  signifikant mit einem Rückfall assoziiert waren. 

 
Mit Kombinationen aus DAA (directly acting antiviral agents) gelingt uns in vielen Fällen die interferonfreie Behandlung chronischer HCV-Infektionen. Dr. Patrick Ingiliz
 

HCV-Genotyp-1-infizierten  Patienten ohne bzw. mit kompensierter Leberzirrhose sollten mit  Sofosbuvir/Ledipasvir, Sofosbuvir/Velpatasvir, Grazoprevir/Elbasvir oder ggf.  Paritaprevir/Ombitasvir/Dasabuvir behandelt werden, so Ingilitz. Bei  nachgewiesener dekompensierter Leberzirrhose sind NS3/4A-Proteaseinhibitoren wie  Telaprevir oder nicht-nukleoisidische Polymerasehemmer wie Dasabuvir aufgrund  hepatotoxischer Eigenschaften zu vermeiden.

„Speziell bei Patienten mit einer  HBV- und HCV-Koinfektion sind Reaktivierungen möglich“, so Ingiliz. Er  verweist auf eine Drug  Safety Communication der US-amerikanischen Food and Drug Administration.  Unter DAA zur HCV-Therapie kam es in Einzelfällen zum erneuten Ausbruch von HBV  (wie Medscape berichtete). Deshalb empfehlen  Behördenvertreter, einen Warnhinweis („Boxed Warning“) in Fachinformationen und  Beipackzetteln anzubringen.

Richtig therapieren bei  Niereninsuffizienz

Ingiliz  betonte, dass Therapien mit DAA trotz möglicher Einschränkungen unverzichtbar  sind. Für den Experten ist klar, dass HCV-Infektionen sowohl Ursache als auch  Folge einer chronischen Nierenerkrankung sein können. HCV-Patienten haben ein  23% höheres Risiko für chronische Nierenerkrankungen. Die Prävalenz für HCV bei  Dialysepatienten liegt zwischen 3% und 68%. Einerseits komme es unter der  Infektion rascher zum Fortschreiten und damit auch zur Hämodialyse, sagte der  Experte. Andererseits gebe es bei eingeschränkter renaler Elimination starke  Limitationen hinsichtlich der Arzneistoffe.

Unter  terminaler Niereninsuffizienz empfiehlt Ingiliz Paritaprevir/Ombitasvir mit  beziehungsweise ohne Dasabuvir. Als Alternative bleiben Grazoprevir/Elbasvir.  Ribavirin in niedriger Dosierung kommt analog zu Patienten mit normaler  Nierenfunktion zum Einsatz. „Mit unserer HCV-Therapie gelingt es, das  Fortschreiten der terminalen Niereninsuffizienz zu verhindern“, sagt Ingiliz.

Bei HIV-Koinfektionen Arzneistoffinteraktionen  beachten

Generell  sei auch bei HIV-Patienten eine erfolgreiche HCV-Eradikation möglich, so  Ingiliz. Haben Patienten eine HIV-/HCV-Koinfektion, kommen jedoch andere  Therapieregimes zum Einsatz. Problematisch sind vor allem Wechselwirkungen  zwischen HCV-Proteinaseinhibitoren und antiretroviralen Präparaten, die bei  HIV-Infektionen verschrieben werden.

 
Speziell bei Patienten mit einer HBV- und HCV-Koinfektion sind Reaktivierungen möglich. Dr. Patrick Ingiliz
 

Telaprevir  und strukturell ähnliche Moleküle hemmen das fremdstoff-metabolisierende Enzym  CYP3A und erhöhen den Plasmaspiegel etlicher Pharmaka mit ähnlichem  Stoffwechselweg. Über den HEP  Drug Interaction Checker, ein Tool der University of Liverpool, können  Ärzten, Wechselwirkungen online recherchieren.

Etwa 25 Prozent Reinfektionen

Als  wesentlich größere Herausforderung sehen Virologen trotz initial erfolgreicher  Pharmakotherapie die hohe Rate an Reinfektionen, vor allem in Großstädten.  Ingiliz stellte Daten des European AIDS  Treatment Network (NEAT) vor. Demnach treten bei 25% aller Männer, die Sex  mit Männern haben (MSM), innerhalb von 3 Jahren neuerliche Infektionen auf.

Weitere  Daten kommen aus der GECCO-Studie. Hier reinfizierten sich 11% aller MSM  innerhalb von 45 Wochen. Bei Personen mit intravenösem Drogengebrauch (IVDU)  war es 1% innerhalb von 40 Wochen. Die Gruppen MSM und IVDU ließen sich nicht  scharf abgrenzen, gabt der Experte zu bedenken.



REFERENZEN:

1. 7.  Münchner AIDS-und Hepatitis-Werkstatt, 24. bis 25. März 2017, München

Kommentar

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