„Wir können alles – außer einfach“: Gemeinsame sektorübergreifende Vergütung bleibt ein fernes Ziel

Christian Beneker

Interessenkonflikte

28. März 2017

Köln – Sollte, könnte, müsste: Viele wünschen sich eine gemeinsame Vergütungssystematik ärztlicher Leistungen, aber der Respekt vor einem Wandel zur einfachen Lösung ist so groß, wie es die Hürden sind. Auf dem Gesundheitskongress des Westens in Köln fragten sich Experten, ob und wie eine integrierte und leistungsgerechte Vergütung für alle medizinischen Leistungen möglich wäre [1]. In einem waren sich alle einig: Mit einem „Big Bang“ wird es nicht funktionieren, wie Jochen Brink von der Krankenhausgesellschaft NRW sagte, sondern nur Schritt für Schritt.

Bereitstellungspauschale für Technik

„Wir brauchen nach Haus- und Fachärzten differenzierte Vergütungsstrukturen im Niedergelassenen-Bereich“, sagte etwa Dr. Wolfgang-Axel Dryden, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe, in seinem Eingangsstatement. „Aber dazu müssen wir definieren, wo wieviel Technik gebraucht wird.“ Schließlich hätten Hausärzte, Fachärzte und Spezialisten mit unterschiedlichen Behandlungen zu tun und ein unterschiedliches Patientenklientel.

Sein Lösungsvorschlag für den Niedergelassenen-Bereich: Die Technik in den Praxen sollte als Bereitstellungspauschale bezahlt werden und darüber hinaus gelte: Gleiches Geld für gleiche Arbeit. „Wer es kann und macht, der rechnet ab“, so Drydens Vorschlag.

Sektorübergreifende Zusammenarbeit hinkt

Jochen Brink vermisst ein sektorübergreifendes Vergütungssystem aus einem Guss als Voraussetzung für ein gemeinsames Honorarsystem. „Wir haben Einzellösungen aber keinen gemeinsamen Wurf. Das große Ganze hat sich den meisten bis heute nicht erschlossen“, sagte Brink. Kein Wunder, denn die sektorübergreifende Zusammenarbeit selbst hinkt. So komme die sektorübergreifende Fallakte abgesehen von Modellprojekten nicht in Schwung.

 
Wir brauchen nach Haus- und Fachärzten differenzierte Vergütungs- strukturen im Niedergelassenen-Bereich. Dr. Wolfgang-Axel Dryden
 

In der Versorgungsplanung existierten die Sektoren nebeneinander her, kritisierte Brink. „Vielleicht sollte man anstelle der Sektoren zunächst die Regionen betrachten und anhand der regionalen Krankheitslast gucken, was ambulant und was stationär versorgt werden kann“, schlug er vor. Den Ländern möchte er mehr Macht auch in der ambulanten Versorgung geben. „Wo Lücken entstehen, könnte das Land über die Ermächtigungen hinaus die ambulante Versorgung in den Kliniken mitsteuern. Kann man den Ländern das zugestehen?“

Wo aber keine sektorübergreifende Kooperation herrsche, dort habe auch eine gemeinsame Vergütung kaum Chancen. So sind in den DRGs der Kliniken die kompletten Vorhaltekosten und die Pflege enthalten. „Das kann man nicht vergleichen mit der ambulanten Vergütung.“ Als erster Schritt wäre die gemeinsame Vergütung in der ambulanten Notfallversorgung möglich, so Brink.

Lassen sich ambulante und stationäre Leistungen harmonisieren?

Dr. Bernhard Rochell, Verwaltungsdirektor der Kassenärztlichen Bundesvereinigung schilderte die Crux aus Sicht der Niedergelassenen. „Wir können alles – außer einfach“, schickte er voraus. Tatsächlich werden ambulante Leistungen derzeit nach vielen verschiedenen Systematiken vergütet: Nicht nur als Leistung für privat oder gesetzlich versicherte Patienten, sondern auch etwa im Rahmen verschiedener Verträge zur integrierten Versorgung oder der hausarztzentrierten Versorgung. Ganz zu schweigen von IGeL, Onkologievereinbarungen oder den Belegarzt-Honoraren, um nur einige zu nennen.

Wenn schon der ambulante Sektor in sich ein Vergütungsmosaik zeigt, wie sollte diese Vielfalt erst mit der Vergütung stationärer Leistungen harmonisiert werden? Gleichwohl konnte sich Rochell Ansätze zur gemeinsamen Finanzierung vorstellen, kurzfristig etwa bei der Notfallversorgung oder – mittelfristig – beim ambulanten Operieren im Krankenhaus oder den Leistungen der ermächtigten Ärzte. An einem aber will Rochell auf gar keinen Fall rütteln: „am dualen System aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung“.

 
Wo Lücken entstehen, könnte das Land über die Ermächtigungen hinaus die ambulante Versorgung in den Kliniken mitsteuern. Jochen Brink
 

Konkreter wurde Prof. Dr. Jürgen Wasem, vom Lehrstuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen. Nach seiner Ansicht weisen die beiden Sektoren und Vergütungssysteme Parallelen auf, die auch eine gemeinsame Vergütung möglich machen. „Zum Beispiel gibt es überall Budgetierung und Mengenbegrenzungen und damit tendenziell den Versuch, Überversorgungsanreize auszusteuern.“

Wer die Vergütungssysteme nun harmonisieren will, müsste die in beiden Sektoren parallel vorhandenen Leistungsbestandteile extrahieren und in gleicher Systematik vergüten. Hier gilt der Grundsatz: „Gleiches, aber auch nur Gleiches, kann gleich vergütet werden.“ Auch die Unterschiede ein und derselben Leistung in beiden Sektoren, „etwa in Hinsicht auf das behandelte Patientengut“, müssten dann identifiziert und eigens bewertet werden.

So könne etwa für einen operativen Fall nur dann die gleiche Pauschale bezahlt werden, wenn neben der Operation auch damit abgegoltene prä- und post-operative Leistungen, die Nachsorge, die Investitionen im gleichen Umfang enthalten sind und die Patienten im Durchschnitt gleiche Komorbiditäten aufweisen.

 
Man könnte sich z.B. ein an der Qualität orientiertes Vergütungssystem vorstellen. Prof. Dr. Jürgen Wasem
 

Honorarbestandteile für Innovationen

Aber nicht alle Probleme seien technisch zu bewältigen. „Wenn wir harmonisieren wollen – wie halten wir es mit den Honorarbestandteilen für Innovationen?“, fragte Wasem. Hier müsse man entscheiden, ob man dem Erlaubnisvorbehalt des ambulanten Sektors folgt (erlaubt ist und bezahlt wird, was der Gemeinsame Bundesausschuss an Innovationen ausdrücklich zulässt) oder dem Verbotsvorbehalt des stationären Sektors (erlaubt ist und bezahlt wird, was der Gemeinsame Bundesausschuss an Innovationen nicht verbietet).

„Man kann solche Unterschiede nicht einfach bestehen lassen“, betonte Wasem. Hier müssten „normative, politische Vorgaben durch den Staat getroffen werden.“ Eine gemeinsame Vergütung soll schließlich nicht nur eine faire Systematik aufweisen, sondern auch zur Wirtschaftlichkeit anreizen, zur Qualität, zu bedarfsgerechter Behandlung. Eben hier brauche es Vorgaben der Politik. „Man könnte sich z.B. ein an der Qualität orientiertes Vergütungssystem vorstellen“, sagte Wasem. „Ansätze dazu gibt es ja in beiden Systemen.“ In jedem Fall müsse man ein dickes Brett bohren. „Aber ich glaube, das ist möglich.“



REFERENZEN:

1. Gesundheitskongress des Westens, 7. bis 8. März 2017, Köln

Kommentar

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