FDA-Warnung zu Vollnarkosen bei Schwangeren und Kindern: Internationale Experten sind empört und vermuten politische Motive

Petra Plaum

Interessenkonflikte

9. März 2017

Die Warnung der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) vor möglichen Risiken von Vollnarkosen in der Spätschwangerschaft und bei Kindern unter 3 Jahren zieht immer weitere Kreise. Die FDA hatte im Dezember letzten Jahres gefordert, 11 Anästhetika bzw. Sedativa mit einem Warnhinweis zu versehen, dass das sich entwickelnde Gehirn hierdurch beeinträchtigt werden könnte [1].

Erfahrene Anästhesisten aus aller Welt beziehen jetzt Stellung. „Bis es neue, beruhigende Ergebnisse gut designter klinischer Studien gibt, sind wir in Sorge, dass die FDA-Warnungen den Aufschub notwendiger chirurgischer und diagnostischer Prozeduren verursachen. Das kann für die Patienten negative Folgen mit sich bringen“, so ein kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlichterKommentar zur FDA-Warnung [2].

Die Autoren, Dr. Dean B. Andropoulos, Department of Anesthesiology, Texas Children’s Hospital and Baylor College of Medicine, Houston, und Dr. Michael F. Greene, Department of Obstetrics and Gynecology, Massachusetts General Hospital, Boston, erinnern daran, dass noch keinerlei Studienergebnisse zu den Auswirkungen von längeren Vollnarkosen in der Spätschwangerschaft auf ungeborene Kinder vorliegen. Was Säuglinge und Kleinkinder angeht, ist die Studienlage zudem widersprüchlich. 

Darauf weist auch die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) in ihrer neuen Stellungnahme hin, die durch die Wissenschaftlichen Arbeitskreise Kinderanästhesie sowie Regionalanästhesie und geburtshilfliche Anästhesie initiiert wurde. Dr. Karin Becke, Chefärztin der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin der Cnopf’schen Kinderklinik in Nürnberg und Sprecherin des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie der DGAI, erklärt gegenüber Medscape: „Man kann nur mutmaßen, dass die FDA-Warnung nicht medizinisch-inhaltlich, sondern politisch motiviert ist und eventuellen Klagen in der Zukunft vorbeugen will.“ Zum jetzigen Zeitpunkt gebe es keinerlei Anlass, bei der Anästhesie von Schwangeren und kleinen Kindern die derzeit gängige Praxis zu verändern – weder in den USA noch in Europa.

Dr. Karin Becke

Die FDA schürt Angst – aber wovor?

„Die FDA-Warnung kommt für alle Anästhesisten vollkommen überraschend und ohne evidenzbasierte Grundlage“, merkt Becke an. „Selbst die Mitglieder von SmartTots, einer Public-private-Partnership zwischen FDA, Fachgesellschaften und Industrie, waren nicht informiert.“ SmartTots koordiniert und finanziert Forschungsvorhaben, die die Sicherheit von Kindern, die operiert werden, verbessern soll.

Offenbar ohne die anderen Kooperationspartner vorab zu informieren, erklärte die FDA in ihrer Warnung: „Menschen in Gesundheitsberufen sollten die Benefits einer angemessenen Anästhesie bei kleinen Kindern und Schwangeren gegen die potenziellen Risiken abwägen, vor allem, wenn Prozeduren mehr als 3 Stunden dauern könnten oder wenn bei Kindern im Alter von unter 3 Jahren multiple Prozeduren erforderlich sind.” Bei Schwangeren sei vor allem das 3. Trimester kritisch.

 
Man kann nur mutmaßen, dass die FDA-Warnung … politisch motiviert ist und eventuellen Klagen in der Zukunft vorbeugen will. Dr. Karin Becke
 

Becke kritisiert, dass die FDA-Autoren nicht erklären, wie sie ausgerechnet auf diese Grenzwerte und Altersangaben kommen. Sie weisen lediglich auf Tierversuche hin, die zeigten, dass Ratten und Rhesusaffen nach 5- bis 24-stündiger Anästhesie in utero bzw. kurz nach der Geburt einen neuronalen Zellverlust erlitten hatten.

Neueste klinische Studien geben Entwarnung

Die FDA-Autoren erinnern auch an epidemiologische, retrospektive Studien mit Kindern aus den Jahren 2009 bis 2014. Diese Studien kamen allerdings zu widersprüchlichen Ergebnissen. In einigen Studien entwickelten die exponierten Kinder ein etwas höheres Risiko für Entwicklungsverzögerungen, Lernbehinderungen oder AD(H)S, andere fanden keine signifikanten Unterschiede. „Und dort, wo eine Assoziation zwischen operativem Eingriff und neurokognitivem Outcome gefunden wurde, ist es unklar, ob diese auf die Narkose oder auf zugrundeliegende Erkrankungen zurückzuführen ist, aufgrund derer eine Operation mit Narkose notwendig wurde“, geben Becke und ihre DGAI-Kollegen in ihrer aktuellen Stellungnahme zu bedenken.

Die neuesten großen Studien zum Thema „Vollnarkosen in der frühen Kindheit“ fanden jedenfalls keine Assoziation zwischen der Intervention und Beeinträchtigungen der kognitiven Entwicklung. 2016 wurden Zwischenergebnisse der internationalen, randomisiert-kontrollierten Multicenterstudie General Anesthesia Compared to Spinal Anesthesia (GAS) publiziert. Auch die Ergebnisse der Kohortenstudie Pediatric Anesthesia NeuroDevelopment Assessment (PANDA) sind jetzt einzusehen. In beiden Studien wurden Säuglinge und Kleinkinder untersucht, die aufgrund eines Leistenbruchs operiert werden mussten.

  • Die GAS-Studie arbeitete heraus: Die Kinder, die im Säuglingsalter eine Vollnarkose erhalten hatten, waren im Alter von 2 Jahren kognitiv auf demselben Stand wie die einer Kontrollgruppe, deren Leistenbruch mit einer Regionalanästhesie therapiert worden war.

  • Im Rahmen von PANDA verglichen die Wissenschaftler Geschwisterpaare – jeweils ein Kind mit, eines ohne Operation unter Vollnarkose. Im Alter von 10 Jahren hatten die exponierten Kinder ihren nicht-exponierten Geschwistern gegenüber keinen Nachteil. 

Diese Ergebnisse erwähnen auch die FDA-Experten – allerdings mit dem Zusatz, dass alle Teilnehmer jeweils nur eine Intervention im Baby- und Kleinkindalter erlebten und diese relativ kurz andauerte. Zu Vollnarkosen über mehr als 3 Stunden hinweg oder zu wiederholten Vollnarkosen seien derzeit keine Aussagen möglich. Darum sollten bis auf weiteres Warnhinweise auf den Verpackungen von Desfluran, Etomidat, Halothan, Isofluran, Ketamin, Lorazepam, Methohexital, Midazolam, Pentobarbital, Propofol und Sevofluran angebracht werden, fordert die FDA in der Warnung.

Stellungnahmen von Experten sollen zur Besonnenheit beitragen

Anästhesisten in aller Welt nehmen das Thema Neurotoxizität bei Feten, Säuglingen und Kleinkindern sehr ernst. Darum wird seit Jahren nicht nur umfassend zum Thema geforscht, sondern auch viel publiziert. Becke verweist auf die Safetots-Initiative von Prof. Dr. Markus Weiss aus dem Kinderspital Zürich, der sich viele renommierte internationale Kinderanästhesisten und Kinderanästhesie-Forscher angeschlossen haben. „Hier werden klare Forderungen aufgestellt, was in der Kinderanästhesie wirklich wichtig ist“, erklärt Becke. Etwa die 10 N – No Fear, Normovolemia, Normotension, Normal Heart Rate, Normooxemia, Normocarbia, Normonatremia, Normoglycemia, Normothermia und No Pain.

 
Die FDA-Warnung kommt für alle Anästhesisten vollkommen überraschend und ohne evidenzbasierte Grundlage. Dr. Karin Becke
 

Den Kommentar von Andropoulos und Greene zum jetzigen Zeitpunkt ordnet Becke als richtungsweisend ein: „Hier kommen 2 echte Experten zu Wort, die nicht nur eine außergewöhnliche wissenschaftliche Reputation, sondern auch eine herausragende klinische Expertise aufweisen – Andropoulos in einem der größten Kinderanästhesie-Zentren der USA mit 43.000 Kinderanästhesien pro Jahr und Greene in einer großen Geburtsklinik mit 3.500 Geburten pro Jahr“, so Becke. „Die Veröffentlichung im New England Journal of Medicine ist meines Erachtens eine politische Antwort auf das FDA-Statement.“ 

Die Stellungnahme, die Becke und andere DGAI-Experten im selben Zeitraum erarbeiteten, soll ebenfalls zur Besonnenheit von Medizinern und Eltern beitragen. „Besonders wichtig erscheint der Hinweis, dass Anästhesien bei Kindern und Schwangeren ja nie ohne Grund oder zum Selbstzweck durchgeführt werden, sondern auf der Grundlage einer klaren OP-Indikation indiziert werden“, so Becke. „Das Verschieben oder gar der Verzicht auf eine Anästhesie bei gut begründeter Operationsindikation kann mannigfaltige negative Auswirkungen haben und die Patienten in eine reale Gefährdungssituation bringen.“

 
Das Verschieben oder der Verzicht auf eine Anästhesie bei gut begründeter Operations- indikation kann … Patienten in eine reale Gefährdungs- situation bringen. Dr. Karin Becke
 

Darum habe die DGAI gemeinsam mit europäischen Experten und Meinungsbildnern einen ausführlichen Beitrag zur Thematik im Deutschen Ärzteblatt publiziert, „um wirklich alle Disziplinen zu erreichen.“ Auch die European Society of Anaesthesiology (ESA) und die European Society for Paediatric Anaesthesiology (ESPA) formulierten inzwischen eine kritische Stellungnahme, die laut Becke derzeit mit allen europäischen Fachgesellschaften abgestimmt und in Kürze publiziert wird.

Wie mit ängstlichen Eltern reden?

Was aber sollen Ärzte Schwangeren und Eltern raten, wenn jetzt ein Eingriff mit (länger anhaltender) Vollnarkose erforderlich ist? „Eine offene Diskussion über die Thematik ist mehr als angemessen; auf Sorgen und Ängste der Patienten sollte empathisch eingegangen werden“, findet Becke. „Patienten und Eltern sollte klar gemacht werden, dass für die Qualität und Sicherheit der Anästhesie die kompetente Durchführung der Anästhesie entscheidend ist.“

Neben der individuellen Expertise komme es immer auch auf die institutionelle Kompetenz an, die die Qualität sichere. Beim Säugling und Kleinkind, so Becke, zeige sich diese vor allem in altersgerechter Ausstattung, Supervision, Training und Ausbildung durch erfahrene Kinderanästhesisten sowie Behandlungspfaden für alle Themen der Kinderanästhesie. Auch sollten die Eltern präsent sein dürfen, sooft möglich und sinnvoll.



REFERENZEN:

1. U.S. Food and Drug Administration (Hg.): FDA Drug Safety Communication (online) 14. Dezember 2016

2. Andropolous DB, Greene MF: NEJM (online) 8. Februar 2017

 

Kommentar

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