Venöse Thromboembolien: Welche klinischen Prädiktoren sagen das Rezidiv-Risiko am präzisesten vorher?

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

9. März 2017

Basel – Eine akute venöse Thromboembolie (VTE) gilt nach 3 bis 6 Monaten als ausreichend behandelt. Das Rezidivrisiko kann aber – je nach individuellen Risikofaktoren – bis zu 50% betragen. Es stellt sich die Frage, wann und bei welchen Patienten eine weitergehende Langzeitantikoagulation notwendig ist.

Auf welche Prädiktoren man bei der Einschätzung des Rezidivrisikos setzen sollte, erläuterte Prof. Dr. Paul Alexander Kyrle vom Thrombosezentrum Wien in einem State of the art-Symposium auf der 61. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) in Basel [1].

Exemplarisch machte Kyrle dies am imaginären Patienten „Mr. Brown“ deutlich. Mr. Brown ist 52 Jahre alt und stellte sich mit Brustschmerzen und plötzlicher Atemlosigkeit in der Notaufnahme vor. Der Blutdruck war normal, D-Dimer und kardiales Troponin waren erhöht. Es handelte sich um eine Lungenembolie – Mr. Brown wurde antikoaguliert. „Doch wie lange?“, fragte Kyrle.

 
Es gibt keine Studien die einen klinischen Nutzen eines Thrombophilie-Screenings nachweisen. Prof. Dr. Paul Alexander Kyrle
 

Nutzt ein Thrombophilie-Screening?

2 Faktoren bestimmen die Dauer der Antikoagulation: das Blutungsrisiko und das Risiko für ein Wiederauftreten der VTE. Laut Kyrle ist es unter Vitamin-K-Antagonisten höher als unter den NOAK. Es wird beeinflusst vom Alter, Ko-Morbiditäten und Ko-Medikationen.

Hilft bei der Bestimmung des Rezidivrisikos ein Thrombophilie-Screening weiter? Aus Kyrles Sicht wird es zu häufig und zu wahllos eingesetzt. Bei Patient Brown war das Thrombophilie-Screening unauffällig. Dass ein Thrombophilie-Screening selbst bei Patienten mit wiederholten VTEs keine Auffälligkeiten zeigt, ist nicht ungewöhnlich, wie Kyrle und Kollegen in einer Arbeit im Lancet aus dem Jahr 2010 gezeigt haben: Von 158 Patienten mit je mindestens 2 spontanen VTE hatte rund ein Drittel keine Risikofaktoren und war auch im Thrombophilie-Screening unauffällig.

Kyrle: „Es gibt keine Studien die einen klinischen Nutzen eines Thrombophilie-Screenings nachweisen.“ Von einem Routine-Thrombophilie-Screening rät er deshalb ab: Es führe eher zu Über- oder Untertherapie, könne Patienten und Angehörige verunsichern und sei teuer.

Eine Alternative, um Patienten mit einem hohen Rezidivrisiko zu identifizieren, könnte die Suche nach einer residualen Venenthrombose (RVT) sein. In einer Metaanalyse aus 2013 hatten Patienten mit RVT ein höheres Risiko für ein Wiederauftreten einer VTE (HR 1,32, p = 0,015). Allerdings: Die Möglichkeiten, eine RVT über Ultraschall zu entdecken, sind nicht validiert. „Das ist der Hauptgrund, weshalb es diese Technik nicht in die klinische Praxis geschafft hat“, erklärte Kyrle. Aus seiner Sicht eignet sich das Vorgehen zur Rezidivabschätzung deshalb nur bedingt.

Klinische Prädiktoren: distal versus proximal, spontan versus provoziert

Zur Risikoabschätzung werden derzeit vor allem klinische Prädiktoren herangezogen, etwa wo die VTE auftritt – distal oder proximal – und ob es sich um eine idiopathische oder provozierte VTE handelt. Hoch ist das Rezidivrisiko bei eher proximaler und spontaner VTE. In der Arbeit von Baglin liegt die kumulative Wahrscheinlichkeit für Patienten, nach spontaner proximaler VTE oder LE nach 5 Jahren ein Rezidiv zu entwickeln, zwischen 20 und 25%.

Risikofaktoren für eine provozierte VTE

Die Leitlinien des Scientific and Standardization Committee (SSC) der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) nennen als wichtige transiente Risikofaktoren einer provozierten VTE:

  • Chirurgischer Eingriff unter Narkose (> 30 min),

  • Kaiserschnitt und Bettlägerigkeit in der Klinik für mindestens 3 Tage mit einer akuten Erkrankung.

Als untergeordnete transiente Risikofaktoren gelten:

  • ein chirurgischer Eingriff unter Narkose (< 30 min)

  • und eine Klinikaufnahme für weniger als 3 Tage bei akuter Erkrankung.

Als persistierende Risikofaktoren werden:

  • eine aktive Krebserkrankung

  • und entzündliche Darmerkrankungen eingestuft.


Die Leitlinien „Antithrombotische Therapie bei VTE“
2016 empfehlen, Patienten mit spontaner proximaler DVT des Beins oder mit Lungenembolie und geringem bis moderatem Blutungsrisiko dauerhaft zu antikoagulieren. Dies würde auf den exemplarischen Mr. Brown zutreffen.

Sind Risiko Assessment Modelle am präzisesten?

Auch das Geschlecht spielt für das Risiko einer erneuten VTE eine Rolle. So haben Männer mit einer proximalen DVT oder Lungenembolie ein fast 5-fach (Hazard Ratio: 4,7) höheres Risiko als Frauen mit ähnlichem Risikoprofil über einen Zeitraum von 20 Jahren erneut eine VTE zu entwickeln, wie Kyrle und Kollegen in ihrer Arbeit aus 2016 zeigen. „Wir sollten also das Geschlecht des Patienten sowie die Stelle, an der sich die Thromboembolie ereignet hat, für die Einschätzung des Wiederholungsrisikos nach einer spontanen VTE mit in Betracht ziehen.“ Dies wird auch in den Leitlinien erwähnt.

Ein weiterer Parameter zur Risikoabschätzung ist die D-Dimer-Messung: D-Dimere sind Spaltprodukte des Fibrins und zeigen unspezifisch eine Gerinnungsaktivierung an. Laut einer Arbeit aus 2014 kann bei D-Dimer-Werten unter 250ng/ml die Antikoagulation beendet werden. D-Dimer-Werte sind auch in den Risiko-Assessment-Modellen (RAMs) enthalten, in denen Kyrle die derzeit präzisesten Werkzeuge zur Vorhersage des VTE-Risikos sieht. Er nannte 3 RAMs:

  • Men continue and HERDOO2: ein Prädiktionsmodell für Frauen, das auf Anzeichen eines postthrombotischen Syndroms, den D-Dimer-Werten, dem BMI und dem Alter basiert, wurde 2008 in Kanada entwickelt.

  • DASH: bezieht D-Dimer, Alter, Geschlecht und eine Hormontherapie mit ein und wurde 2012 entwickelt.

  • Vienna Prediction Model: basiert auf den Faktoren Geschlecht, der Stelle, an der sich die VTE ereignet hat und der D-Dimer-Höhe nach Antikoagulation, wurde von Eichinger, Kyrle und Kollegen 2010 entwickelt

Wie Kyrle berichtete, laufen derzeit 2 Studien – die niederländische VISTA und die österreichische VALID – um das Wiener Prädiktionsmodell zu evaluieren.

Nach dem Vienna Modell analysierte Kyrle auch Patient Mr. Brown: männlich, spontane VTE (Lungenembolie), proximal, erhöhte D-Dimer-Werte (500 ng/ml). Demnach beträgt sein Rezidivrisiko 7% innerhalb eines Jahres und 24,3% in 5 Jahren. „Unser Patient Mr. Brown würde also von einer verlängerten Antikoagulation profitieren“, schloss Kyrle.



REFERENZEN:

1. 61th Annual Meeting of the Society of Thrombosis and Hemostasis Research,15. bis 18. Februar 2017, Basel/Schweiz

 

Kommentar

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