Vorhofflimmern beim kryptogenen Schlaganfall auf der Spur: Wie intensiv muss das EKG-Monitoring sein?

Michael van den Heuvel

Interessenkonflikte

22. Februar 2017

Vorhofflimmern ist ein bekannter Risikofaktor für Schlaganfall-Rezidive, wird aber bei akuten Ereignissen nicht immer diagnostiziert. Wissenschaftler um Prof. Dr. Rolf Wachter, Klinik für Kardiologie und Pneumologie an der Universität Göttingen, konnten nun zeigen, dass Patienten von einer intensiveren Überwachung per Langzeit-EKG profitieren [1]. Verglichen mit dem Kurzzeit-Monitoring ließen sich tachykarde Herzrhythmusstörungen signifikant häufiger nachweisen und gegebenenfalls behandeln. 

„Die Diskussion um eine Optimierung der Vorhofflimmer-Detektion wird aktuell durch neue orale Antikoagulanzien (NOAK) getriggert“, gibt Prof. Dr. Martin Grond zu bedenken. Er ist Chefarzt an der Klinik für Neurologie Siegen und Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). Denn die NOAK haben die Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern einfacher gemacht. 

Allerdings: Wie intensiv sollte man nach einem ersten (kryptogenen) Schlaganfall nach einem Vorhofflimmern als möglichen Trigger suchen? „Derzeit gibt es noch keine klaren Standards, wie lange ein EKG-Monitoring nach einem Schlaganfall erfolgen sollte“, so Grond weiter. „24 Stunden, 48 Stunden, 72 Stunden oder mehr: Je länger man Patienten überwacht, desto mehr findet man natürlich auch.“

Realitätsnahe und pragmatische Akquise von Patienten

 
Die Diskussion um eine Optimierung der Vorhofflimmer-Detektion wird aktuell durch neue orale Antikoagulanzien (NOAK) getriggert. Prof. Dr. Martin Grond
 

Diese Erkenntnis hat Wachter nun mit neuen Daten untermauert. Er rekrutierte zwischen Mai 2013 und August 2014 insgesamt 398 Patienten mit ischämischem Schlaganfall. Sie waren mindestens 60 Jahre alt und der Schlaganfall lag maximal eine Woche zurück. Alle Teilnehmer wiesen einen Sinusrhythmus auf und hatten keine Anzeichen für Vorhofflimmern. Ausschlusskriterien waren Karotis- oder intrakranielle Stenosen. Aufgrund dieser Selektion kann Grond einen gewissen Bias nicht ausschließen. Trotzdem bewertet er die Arbeit als „sehr realitätsnah und pragmatisch“, weil sie dem klinischen Alltag entspreche.  

200 Teilnehmer erhielten randomisiert ein erweitertes Monitoring. Es umfasste jeweils ein 10-tägiges Langzeit-EKG zu Beginn, nach 3 Monaten und nach 6 Monaten. Die anderen 198 Teilnehmer erhielten eine Standard-Diagnostik mit 24 Stunden Überwachung per EKG.

 
Obwohl die Identifizierung möglicher Risikofaktoren eines Schlaganfalls Therapie und Prognose entscheidend beeinflusst, ist bei fast einem Drittel der Auslöser unbekannt. Dr. Fernando D. Testai
 

Die Verblindung beider Studienarme war nicht möglich. Sowohl Ärzte als auch Patienten wussten, wer in der jeweiligen Gruppe war. Endpunkte waren Vorhofflimmern oder Vorhofflattern innerhalb von 6 Monaten nach Randomisierung und vor Auftreten eines Schlaganfall-Rezidivs.

Monitoring zeigt hohe Dunkelziffer kardialer Ereignisse

Innerhalb von 6 Monaten detektierten die Forscher in der Gruppe mit Langzeit-Überwachung bei 27 von 200 Teilnehmern (14%) Vorhofflimmern. In der Gruppe mit normalem Monitoring wurden bei 9 von 198 (5%) Personen derartige Ereignisse gefunden. Alle Unterschiede erwiesen sich als statistisch signifikant. Deshalb spricht sich Wachter klar für die längerfristige Überwachung aus. 

Zu einem ähnlichen Fazit kommt in seinem Editorial Dr. Fernando D. Testai vom Chicago Medical Center, USA [2]: „Obwohl die Identifizierung möglicher Risikofaktoren eines Schlaganfalls Therapie und Prognose entscheidend beeinflusst, ist bei fast einem Drittel der Auslöser unbekannt.“

 
Durch die Gabe von Antikoagulanzien lässt sich bei Patienten mit nachgewiesenem Vorhofflimmern das Schlaganfallrisiko um 60 Prozent verringern. Dr. Fernando D. Testai
 

Die Studien EMBRACE und CRYSTAL-AF hätten gezeigt, dass nicht diagnostiziertes Vorhofflimmern bei initial als kryptogen klassifizierten Schlaganfällen häufig sei. „Durch die Gabe von Antikoagulanzien lässt sich bei Patienten mit nachgewiesenem Vorhofflimmern das Schlaganfallrisiko um 60 Prozent verringern“, ergänzt Testai.

Auswertung von EKG-Daten verbessern

Ganz so einfach ist die Sache aber nicht. Grond führt Wachters Ergebnisse unter anderem auf die gute Auswertung von EKG-Daten in einem zentralen Labor zurück. „Ich als Neurologe weiß nicht unbedingt, wie gut mein Kardiologe ist“, ergänzt der Experte. Seine Vermutung: „In der Praxis sind die Detektionsraten oft geringer.“ Bei einem multizentrischen Ansatz würde man wahrscheinlich keine derart guten Resultate erzielen.

Grond: „Wir müssen jetzt überprüfen, was wir im klinischen Alltag eigentlich tun.“ Er sieht nicht unbedingt die Beobachtungsdauer von derzeit 24 Stunden als Problem. „Vielmehr wissen wir wenig darüber, wie qualitativ hochwertig unsere Auswertungen sind.“

Er vermutet, dass beim üblichen 24-Stunden-Monitoring auf der Stroke Unit z.B. durch Abkabeln der Patienten oder beim klassischen Langzeit-EKG durch frühzeitigen Gerätewechsel deutlich weniger als 24 Stunden effektive Analysezeit übrigbleiben. „Wir sollten überprüfen, wie die Realität wirklich aussieht“, fordert Grond. Technische Innovationen, etwa Pflaster mit Sensor, der Daten 10 Tage lang erfasst, könnten die Situation ebenfalls verbessern.



REFERENZEN:

1. Wachter R, et al: Lancet Neurol. 2017;S1474-4422(17)30002-9

2. Testa FD: Lancet Neurol. Lancet Neurol. 2017;S1474-4422(17)30010-11

 

Kommentar

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