Schwerer Schlaganfall: Thromben-Entfernung per Katheter (plus Lyse) ist oft die beste Option, aber es zählt die Zeit

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

21. Februar 2017

Wien – „Mit der mechanischen Entfernung von Thromben mittels Katheter können nach einem schweren Schlaganfall – vor allem in Kombination mit der medikamentösen Thrombolyse – oft sehr viel bessere Ergebnisse erzielt werden als mit der Lyse allein.“ Dies betont gegenüber Medscape Prof. Dr. Armin Grau von der Neurologischen Klinik mit Klinischer Neurophysiologie und Stroke Unit am Klinikum Ludwigshafen.

Prof. Dr. Armin Grau

Inzwischen lassen sich auf diese Weise zwischen 70 und 90% der verschlossenen Gefäße wieder eröffnen. „Die mechanische Thrombektomie ist aber nicht für jeden Patienten geeignet und auch noch nicht in allen Stroke Units in Deutschland verfügbar“, so Grau weiter.

Der Vormarsch der mechanischen Thrombektomie (MTE) sowie die Grauzone bei deren Indikation waren Thema bei der diesjährigen Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin (ANIM) in Wien, zu der die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin (DGNI) eingeladen hatten [1]. Außerdem wurden bei der Tagung 2 Konzepte zur flächendeckenden Versorgung von Schlaganfallpatienten –„drip and ship“ und „flying doctor“ – diskutiert.

Metaanalyse: Mechanische Thrombektomie meist wirksamer als Thrombolyse

 
Die mechanische Thrombektomie ist nicht für jeden Patienten geeignet und auch noch nicht in allen Stroke Units in Deutschland verfügbar. Prof. Dr. Armin Grau
 

Die MTE hat sich in der jüngsten Vergangenheit zunehmend durchgesetzt. Spätestens seit 2015 – dem Jahr, in dem gleich 7 Studien zu dem Verfahren vorgelegt werden konnten – gilt die kathetergestützte Entfernung von Blutgerinnseln im Gehirn als evidenzbasierte Methode zur Behandlung akuter ischämischer Schlaganfälle.

Eine 2016 im Fachblatt The Lancet veröffentlichte Metaanalyse von 5 dieser Studien zeigte unter anderem, dass die MTE die Chance für ein gutes Ergebnis (0 bis 2 Punkte auf der modifizierten Rankin-Skala) gegenüber der medikamentösen Thrombolyse mit dem Wirkstoff Alteplase (rt-PA, recombinant tissue-type Plasminogen Activator) um 56% erhöht und die Sterblichkeit um 14% mindert. Dies gilt jedoch nur für distale Karotisverschlüsse und für Verschlüsse des Mediahauptstamms, sogenannte M1-Verschlüsse.

Wie Grau und sein Kollege Prof. Dr. Gerhard Hamann von der Klinik für Neurologie und Neurologische Rehabilitation des Bezirkskrankenhauses Günzburg in Wien berichteten, gibt es in Studien bislang allerdings keine ausreichende Evidenz für distale Mediaverschlüsse (M2-Verschlüsse) und für Basilararterienverschlüsse.

„In dieser Grauzone ist es jedoch sehr sinnvoll, die Basilararterienverschlüsse nicht nur per intravenöser Lyse, sondern auch mittels MTE zu behandeln“, sagt Grau, der auch der 2. Vorsitzende der DSG ist. Denn zum einen sei die Prognose dieses Krankheitsbildes außerordentlich ungünstig – und zum anderen werde die MTE bei einem solchen Verschluss schon seit vielen Jahren in Einzelfällen erfolgreich angewandt.

Nicht bei allen Gefäßverschlüssen gelten die Vorteile der MTE als gesichert

Bei distalen M2-Verschlüssen ist bis dato unklar, ob der Nutzen der MTE die Risiken einer Perforation, einer Subarachnoidalblutung oder einer Verschleppung von Thromben tatsächlich überwiegt – weswegen die Experten weitere Studien zu dieser Fragestellung fordern. „Insbesondere wenn der Patient schwere Defizite hat und sich das Gerinnsel dicht hinter der Aufgabelung des Blutgefäßes befindet, würde ich aber auch jetzt schon zu einer MTE raten“, sagt Grau.

 
Nur in wenigen Regionen sind die Transportzeiten in ein entsprechendes Zentrum noch länger als 30 Minuten und damit zu lang. Prof. Dr. Armin Grau
 

Noch gänzlich unklar ist das Vorgehen bei Arterienverschlüssen, die in den Studien nicht untersucht wurden – das heißt bei Verschlüssen der Arteria cerebri anterior und der Arteria cerebri posterior. Beide können zu erheblichen neuropsychologischen und neurokognitiven Ausfällen führen. „Bei schwer betroffenen Patienten würde ich daher auch bei solchen Verschlüssen eine MTE zumindest in Erwägung ziehen“, sagt Grau. Weitere Studien seien hier aber in jedem Fall erforderlich.

Gewöhnlich wird die MTE stets im Anschluss an eine medikamentöse Thrombolyse vorgenommen. „Es gibt jedoch Fälle, bei denen der Wirkstoff rt-PA kontraindiziert ist“, sagt Grau. Hierzu gehören Patienten, die orale Antikoagulanzien einnehmen oder gerade erst eine große Operation hinter sich haben. „Bis vor wenigen Jahren konnten wir diesen Patienten bei einem akuten ischämischen Schlaganfall gar keine Therapie anbieten“, sagt Grau. „Nun besteht für sie glücklicherweise die Option einer MTE ohne vorausgehende Lyse.“

Noch weist die flächendeckende Versorgung mit der MTE Lücken auf

Grau sieht Deutschland insgesamt auf einem sehr guten Weg zu einer flächendeckenden Versorgung akuter Schlaganfallpatienten mittels MTE. „Nur in wenigen Regionen sind die Transportzeiten in ein entsprechendes Zentrum noch länger als 30 Minuten und damit zu lang“, sagt er.

 
Noch ist aber unklar, ob der Vorteil, schneller eine MTE zu erhalten, den Nachteil, später mit der Lyse beginnen zu können, tatsächlich überwiegt. Prof. Dr. Armin Grau
 

Die MTE soll nur in Kliniken mit zertifizierter Stroke Unit, in der Regel in überregionalen Schlaganfall-Zentren erfolgen. „Um gute Ergebnisse zu erzielen, muss ein solches Zentrum – das den Patienten 24 Stunden am Tag zur Verfügung stehen soll – mindestens 3, besser 4 interventionelle Neuroradiologen beschäftigen, die das Verfahren sicher beherrschen“, sagt Grau.

Neben einer Schlaganfall-Station müsse zudem eine Intensivstation vorhanden sein, auf der intensivmedizinisch geschulte Neurologen oder Anästhesisten sowie geeignetes Pflegepersonal arbeiten. Allerdings gibt es Grau zufolge auch einzelne regionale Stroke Units, die die MTE tagsüber selbst anbieten und die Patienten nur nachts oder am Wochenende weiterverlegen müssen.

Studien zeigen, dass das Konzept „drip and ship“ gut funktioniert

Das heute vorherrschende Konzept für Patienten, die nicht in der Nähe eines MTE-Zentrums leben, ist laut Grau die Erstversorgung im nächstgelegenen Krankenhaus mit einer regionalen Stroke Unit. Dort kann eine intravenöse Lysetherapie beginnen. Unter laufender Lyse wird der Patient dann in ein überregionales Zentrum, das die MTE anbietet, weiterverlegt. Dieses Konzept trägt den Namen „drip and ship“. Eine telemedizinische Vernetzung von Zentrum und regionalem Krankenhaus könne bei der Indikationsstellung sehr hilfreich sein, sagt Grau.

Dass die beschriebene Vorgehensweise gut funktioniert, hat kürzlich unter anderem eine Studie des neurovaskulären Netzwerkes Ruhr gezeigt. Zu diesem Netzwerk gehörten zum Zeitpunkt der Untersuchung 17 Stroke Units im Ruhrgebiet, von denen 8 die Katheterbehandlung 24 Stunden am Tag und 7 Tage in der Woche anboten. Die Erfahrungen mit 643 Patienten zeigten, dass „drip and ship“ hierzulande erfolgreich organisiert werden könne, schreiben die Autoren um Dr. Ralph Weber, Leiter der Stroke Unit am Alfried Krupp Krankenhaus in Essen.

So war die Überlebensrate der Patienten, die aus anderen Kliniken überwiesen worden waren, vergleichbar mit jenen, die man direkt in den Zentren hatte behandeln können. Und die Ergebnisse, die die Patienten auf der modifizierten Rankin-Skala erzielen konnten, waren bei denen, die direkt in ein MTE-Zentrum gekommen waren, nur geringfügig besser. Die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. 

Alternativen zu „drip and ship“ sind momentan noch in der Erprobung

 
Ich plädiere zum jetzigen Zeitpunkt dafür, die Patienten stets zuerst zur nächstgelegenen Stroke Unit zu bringen. Prof. Dr. Armin Grau
 

Derzeit wird international an Verfahren geforscht, die es bereits dem Rettungsdienst ermöglichen, diejenigen Patienten zielsicher auszuwählen, die besser direkt in ein MTE-Zentrum gefahren werden sollten. „Noch ist aber unklar, ob der Vorteil, schneller eine MTE zu erhalten, den Nachteil, später mit der Lyse beginnen zu können, tatsächlich überwiegt“, sagt Grau. „Ich plädiere zum jetzigen Zeitpunkt daher dafür, die Patienten stets zuerst zur nächstgelegenen Stroke Unit zu bringen.“

Alternativ zu „drip and ship“ gibt es hierzulande Kooperationen zwischen regionalen und überregionalen Schlaganfall-Zentren, bei denen der interventionelle Neuroradiologe zum Patienten kommt. Das Konzept heißt „flying doctor“. „Die Ärzte des nächstgelegenen Krankenhauses können dann schon mit der Gefäßdarstellung beginnen und den Katheter legen, so dass der hinzukommende Mediziner nur noch die eigentliche Entfernung des Gerinnsels vornehmen muss“, erläutert Grau.

Das Konzept des „fliegenden Doktors“ gilt trotz seiner Vorteile als umstritten

Das Konzept ist allerdings umstritten. Studien, die sein Outcome überprüft haben, gibt es bislang noch nicht. „Vorteile sehe ich vor allem für die Patienten, weil der Transport in eine weiter entfernt liegende Klinik für sie sehr belastend sein kann“, sagt Grau. Doch natürlich sei es auch für die Ärzte anstrengend und manchmal risikobehaftet, wenn sie bei Nacht und Nebel zu einem Patienten eilen müssten.

Zudem sei eine gute Kooperation zwischen regionalem und überregionalem Zentrum sehr wichtig. „Teleradiologisch bekommen die Ärzte in der Regel nur die CT-Aufnahmen zu sehen, nicht aber den Patienten selbst“, sagt Grau. Ein gewisses Vertrauen in die Arbeit der Mediziner des peripheren Zentrums sei daher unabdingbar.

Welches der beiden Konzepte zu welcher Region besser passe, müsse regional und im jeweiligen Netzwerk geregelt werden, sagt Grau: „Entscheidend für ein gutes Funktionieren beider Konzepte ist letztendlich die kollegiale Absprache.“



REFERENZEN:

1. Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin ANIM 2017, 16. bis 18. Februar 2017, Wien/Österreich

 

Kommentar

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