Kardiale Tumoren sind überwiegend gutartig, ihre Folgen sind es nicht – Herzchirurgen raten zur sofortigen Operation

Dr. Thomas Meißner

Interessenkonflikte

16. Februar 2017

Leipzig – Primäre Tumoren des Herzens bergen ein hohes Risiko für Embolisationen oder hämodynamische Probleme. Die Entfernung der meist gutartigen Gewächse gilt unter Herzchirurgen als vergleichsweise komplikationsarme Operation. Womöglich sind neurologische Folgen des Eingriffs aber doch nicht so selten wie gedacht. Ob und wie diese vermieden werden könnten, ist unklar.

So oder so muss dringlich operiert werden, hieß es bei der 46. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie sowie der 49. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie in Leipzig [1].

Selten, meist benigne, aber mit möglichen schweren Folgen

Es ist nicht einfach, Erfahrungen mit primären Herztumoren zu sammeln, denn sie sind selten. Nur etwa 2 von 10.000 Menschen entwickeln solche Tumoren. Drei Viertel davon sind zwar benigne Myxome, die Folgen allerdings sind alles andere als gutartig:

  • Wachsen die Myxome in einem der Herzvorhöfe, können sie die Einflussbahn verengen oder Klappeninsuffizienzen verursachen.

  • Gestielte Gewächse sind mobil, lösen unter Umständen eine anfallsartige Herzinsuffizienz aus.

  • Und schließlich ist es möglich, dass sich aus den gallertartigen und leicht zerreißlichen Myxomen Tumoranteile und thrombotische Anlagerungen lösen und in den großen oder den Lungenkreislauf embolisieren.

Deshalb gilt ein – meist per Echokardiographie aufgespürter – Herztumor stets als dringliche Operationsindikation; seine Dignität kann erst postoperativ abgeklärt werden.

Entdeckt werden die Patienten teilweise zufällig, weil sie unspezifische oder gar keine Symptome haben. So sind am Universitätsklinikum Heidelberg die Daten von 96 Patienten mit kardialen Myxomen retrospektiv ausgewertet worden, die innerhalb von 10 Jahren operiert worden waren. Nur 70% von ihnen waren überhaupt symptomatisch, berichtete Marcin Szczechowicz von der Klinik für Herzchirurgie.

Bei einer Serie von 52 Patienten mit kardialen Myxomen in Mainz habe mehr als jeder zweite keine spezifischen Symptome gehabt, bestätigte Lena Brendel von der Universitätsmedizin Mainz in Leipzig.

Unklare Korrelation zu Schilddrüsenpathologien

Auftreten können eine Dyspnoe oder pektanginöse Beschwerden, manchmal auch Fieber, das auf eine Endokarditis hindeute, sagte Szczechowicz. Im Nachhinein stellt sich teilweise heraus, dass die meist um die 60 Jahre alten Patienten bereits transitorische ischämische Attacken (TIA) erlebt oder Schlaganfälle gehabt hatten.

Bei den Patienten in Heidelberg fiel außerdem eine bislang unbekannte Korrelation zu verschiedenen Schilddrüsenpathologien auf: Hyper- und Hypothyreosen oder maligne Schilddrüsenerkrankungen fanden sich bei jedem fünften der 96 Patienten in der Anamnese. Eine Erklärung gibt es bislang nicht dafür. Denkbar wäre ein Zusammenhang zu multiplen endokrinen Neoplasien (MEN), hieß es in Leipzig. Dies lässt sich aber aus den retrospektiv erhobenen Daten nicht sichern.

Die im Durchschnitt 3 bis 4 cm großen Myxome befinden sich überwiegend im linken Vorhof. Sie ließen sich unter Einsatz der Herz-Lungenmaschine meist relativ komplikationsarm entfernen, erklärten Szczechowicz und Brendel. Teilweise wird der Eingriff kombiniert, etwa mit der Implantation von Koronarbypässen oder mit Herzklappen-Operationen.

Nachblutungen und neurologische Komplikationen

Nachblutungen erforderten in Heidelberg bei 5% der Patienten Re-Thorakotomien, schwere neurologische Komplikationen traten bei 4% der Patienten auf.

Brendel dagegen berichtete aus der Mainzer Behandlungsserie über eine Quote von 21% neurologischer Komplikationen des herzchirurgischen Eingriffs, „trotz intraoperativer Echokardiographie und sorgfältiger OP-Planung“, so Brendel. 6 von 56 Patienten erlitten einen Schlaganfall, 5 Patienten eine TIA und ein Patient ein Psychosyndrom. Eine statistische Korrelation zum Alter der Patienten oder zur Größe des Myxoms sei nicht festzustellen gewesen.

Massenhaft Thromben an Myxom-Oberfläche

Den Darmstädter Pathologen Prof. Dr. Gerhard Mall verwundert die hohe Rate neurologischer Komplikationen nicht: An der Oberfläche der Myxome gebe es „Thromben en masse“, sagte Mall, vergleichbar mit einer exulzerativen Atherosklerose. „Wenn man daran rüttelt, löst sich das ab.“

Vermutet wird außerdem, dass in der Vergangenheit stattgehabte neurologische Komplikationen nicht ausreichend dokumentiert worden seien. Inzwischen gebe es dazu Empfehlungen, hieß es, so dass womöglich heute neurologische Folgen des Eingriffs eher auffallen als früher.

Zügig resezieren

Dennoch müssten Herztumoren angesichts der erheblichen Embolisationsgefahr, die von den Myxomen ausgeht, stets zügig reseziert werden, empfahl Prof. Dr. Artur Lichtenberg von der Universitätsklinik Düsseldorf.

Insgesamt ist die Prognose des Eingriffs gut. Die 5-Jahresüberlebensrate war bei einer Untersuchung in Münster mit über 80% ermittelt worden. In Heidelberg starben 19% der operierten Myxom-Patienten innerhalb von 6 Jahren – keiner der Todesfälle stand jedoch im Zusammenhang mit dem Tumor. Und Rezidive treten kaum auf.

 
Die minimal-invasive Resektion eines atrialen Myxoms ist sicher. Dr. Johannes Petersen
 

Auch minimal-invasiver Eingriff möglich

Inzwischen werden diese Operationen zunehmend minimal-invasiv ausgeführt, so dass auf die Sternotomie verzichtet werden kann – jedenfalls solange kein kombinierter herzchirurgischer Eingriff notwendig ist.

Dr. Johannes Petersen vom Universitären Herzzentrum Hamburg stellte beim Kongress in Leipzig einen retrospektiven Vergleich des anterolateralen Zugangs per Minithorakotomie mit der klassischen Operation an seinem Zentrum vor – bei insgesamt 63 Patienten. Sein Fazit: „Die minimal-invasive Resektion eines atrialen Myxoms ist sicher.“ Weder verlängerten sich die Operations-, noch die postoperativen Beatmungszeiten, sagte Petersen. „Zugleich wird das Operationstrauma reduziert und das kosmetische Resultat verbessert.“

 

REFERENZEN:

1. 46. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie sowie 49. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie, 11. bis 14. Februar 2017, Leipzig

Kommentar

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