US-Empfehlungen lockern Blutdruckzielwerte für Ältere und setzen neue Altersgrenzen – Kritik von Deutscher Hochdruckliga

Simone Reisdorf

Interessenkonflikte

1. Februar 2017

Die aktuellen Empfehlungen des American College of Physicians (ACP) und der Academy of Family Physicians (AAFP) zur Hypertoniebehandlung bei älteren Patienten finden bei der Deutschen Hochdruckliga (DHL) wenig Anklang – vor allem, weil sie eine willkürliche Altersgrenze bei 60 Jahren setzen [1].

Prof. Dr. Bernhard Krämer

In einer Stellungnahme konstatiert die DHL: „Eine Altersgrenze von 60 Jahren ist arbiträr und wurde im Wesentlichen durch das Durchschnittsalter der Patienten in den untersuchten Studien bestimmt.“ [2] Der DHL-Vorstandsvorsitzende Prof. Dr. Bernhard Krämer, Universitätsklinikum Mannheim, betont gegenüber Medscape: „In der Metaanalyse von Dr. Jessica Weiss und Kollegen, die der ACP-/AAFP-Empfehlung zugrunde liegt, hat sich deutlich gezeigt, dass auch Menschen über 60 Jahren von einer guten Blutdruckkontrolle mit Zielwerten < 140 mmHg profitieren.“ [3]

Was empfehlen ACP und AAFP?

Die Autoren der neuen US-amerikanischen Leitlinie kamen offenbar zu einem anderen Schluss: Nach ihren Empfehlungen sollen Personen ab 60 Jahren nur dann eine medikamentöse Therapie erhalten, wenn ihr systolischer Blutdruckwert über 150 mmHg liegt. Die Behandlung soll auf eine Senkung unter 150 mmHg abzielen.

Der ansonsten übliche Grenz- und Zielwert von 140 mmHg soll bei den Senioren nur dann eine Rolle spielen, wenn sie schon einen Schlaganfall oder zumindest eine transitorische ischämische Attacke (TIA, „Mini-Stroke“) erlebt haben oder bereits eine Herz-Kreislauf-Erkrankung aufweisen, raten ACP und AAFP.

 
Eine Altersgrenze von 60 Jahren ist arbiträr und wurde im Wesentlichen durch das Durchschnittsalter der Patienten in den untersuchten Studien bestimmt. Prof. Dr. Bernhard Krämer
 

Was gilt in Deutschland?

Zwar findet sich auch in den geltenden europäischen und deutschen Leitlinien, an denen die DHL mitgearbeitet hat, für betagte Patienten ein gelockerter Blutdruckzielwert von 140 bis 150 mmHg. Hier gibt es aber keine feste Altersbegrenzung, erst recht keine Grenze bei 60 Jahren.

„Leistungsfähige“ Senioren sollen hierzulande möglichst den Zielwert unter 140 mmHg erreichen. Dies gilt laut Krämer im Grunde auch für Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie. Lediglich bei über 80-jährigen, hochgradig fragilen Patienten sollte der Zielblutdruck gelockert werden, hier wären laut der deutschen Version der ESH-/ESC-Leitlinie unter 150 mmHg akzeptabel.

„Personen über 60 Jahren, die einen systolischen Blutdruck unter 140 mmHg tatsächlich erreichen, profitieren davon“, stellt Krämer nochmals klar: „Sowohl die Gesamtmortalität als auch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Schlaganfälle sinken unter einer guten Blutdruckkontrolle signifikant ab, ähnlich wie bei jüngeren Patienten.“

Was kann man aus der SPRINT-Studie lernen?

Der Mannheimer Experte zitiert dazu unter anderem die SPRINT-Studie. 28% der Teilnehmer waren älter als 75 Jahre. ihre Daten wurden in SPRINT SENIOR nochmals separat ausgewertet. „Diese älteren Patienten hatten – analog zu den jüngeren Teilnehmern – signifikant geringere Ereignisraten, wenn sie der intensiv behandelten Gruppen mit niedrigem Zielblutdruckwert angehörten“, so Krämer. Sowohl der kombinierte primäre Endpunkt als auch die Gesamtmortalität waren in der Interventionsgruppe um ein Drittel reduziert.

Den in der Interventionsgruppe von SPRINT vorgegebenen Zielwert von unter 120 mmHg hält Krämer allerdings nicht für praxistauglich: Selbst in der Studie hatten die Patienten ihn nicht ganz erreicht, der Durchschnittswert lag bei 122 mmHg. „Und wären die Messungen unter ärztlicher Aufsicht erfolgt, wie in anderen Studien üblich, dann hätte man hier wohl mittlere systolische Werte um 130 mmHg gefunden“, schätzt Krämer.

 
Personen über 60 Jahren, die einen systolischen Blutdruck unter 140 mmHg tatsächlich erreichen, profitieren davon. Prof. Dr. Bernhard Krämer
 

Er selbst bevorzugt die übliche Praxisblutdruckmessung unter Aufsicht und betont darüber hinaus den hohen Stellenwert der 24-Stunden-Blutdruckmessung: „Sie gibt uns Zusatzinformationen über den Blutdruck unter Belastung bei Tag sowie über den Druckabfall während der Schlafphase. Die 24-Stunden-Messung ist nach unserer Ansicht der Goldstandard.“

Warum ist strikte Blutdruckkontrolle bei 60-Jährigen so wichtig?

Warum 10 mmHg Unterschied beim Zielwert überhaupt Gegenstand der Diskussion sind, erklärt Krämer so: „Senioren leiden häufiger als jüngere Menschen an Begleiterkrankungen wie Übergewicht und Adipositas, Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen. Ist dann auch noch der Blutdruck hoch, steigt das Risiko für kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse drastisch an. Ein 60-Jähriger mit leicht erhöhtem Blutdruck wird in der Regel eher Komplikationen erleiden als ein 30-Jähriger mit dem gleichen Messwert.“

Tritt ein kardio- oder zerebrovaskuläres Ereignis ein, habe das für die Patienten meist schwere Konsequenzen, erinnert Krämer und erläutert dies an einem Beispiel: „Eine Frau, die heute 60 Jahre alt ist, hat im Durchschnitt noch 25 weitere Jahre vor sich. Wenn wir durch eine effektive Blutdruckkontrolle mit Zielwerten unter 140 mmHg dazu beitragen können, sie vor einem Schlaganfall zu bewahren oder diesen auch nur um einige Jahre hinauszögern können, gewinnt sie ein beachtliches Maß an Lebenszeit und/oder Lebensqualität.“

Was bei der Festlegung individueller Blutdruckziele zu beachten ist

Selbstverständlich – darin stimmen die europäischen und die US-amerikanischen Empfehlungen überein – soll die Blutdruck-senkende Therapie sicher und verträglich sein und die individuellen Charakteristika des Patienten berücksichtigen. Diese hängen aber nicht nur vom Lebensalter ab; man muss den Patienten schon genauer anschauen.

So erklärt Krämer: „Wichtig ist, den Blutdruck auch einmal im Stehen zu messen: Liegt der systolische Wert im Stehen unter 110 mmHg (bei einem erhöhten Blutdruck im Sitzen), dann leidet der Patient an einer orthostatischen Hypotonie und eignet sich nicht für allzu strikte Zielwerte.“

Viele ältere Patienten haben eine eingeschränkte renale Funktion. Unter einer wirksamen Blutdrucksenkung sei ihr Risiko für ein akutes Nierenversagen zunächst erhöht, räumt Krämer ein. „Das Kreatinin steigt dann oftmals leichtgradig an. Das heißt aber nicht, dass der Patient gleich dialysepflichtig wird.“ Hier sei ein besonders engmaschiges Monitoring mit Dosisanpassung der antihypertensiven Therapie angezeigt. Ebenso müsse auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden. Der Zielwert (< 140 mmHg) kann bei diesen Patienten in kleineren Schritten über einen längeren Zeitraum angepeilt werden.

 

REFERENZEN:

1. Quaseem A, et al: Annals of Inter. Med. (online) 17. Januar 2017

2. Deutsche Hochdruckliga: Stellungnahme, 23. Januar 2017

3. Weiss J, et al: Annals of Inter. Med. (online) 17. Januar 2017

 

Kommentar

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