Entwarnung für NOAK: Große Metaanalyse sieht kein erhöhtes Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen

Inge Brinkmann

Interessenkonflikte

31. Januar 2017

Noch immer begleitet die Sorge vor schweren gastrointestinalen Blutungen die Verschreibungspraxis für die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK). Die Datenlage war bislang uneinheitlich. Eine große Metaanalyse mit über 280.000 Patienten, jüngst publiziert in The Lancet Gastroenterology & Hepatology, gibt nun Entwarnung [1].

„Unsere Ergebnisse lassen im Vergleich zu Warfarin und niedermolekularem Heparin kein erhöhtes Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen unter direkten oralen Antikoagulanzien erkennen”, schreibt das Team um Erstautor Dr. Nick Burr von der University of Leeds in Großbritannien in seiner Publikation.

Tatsächlich scheinen einige NOAK das Blutungsrisiko sogar reduzieren zu können. Zumindest verminderte sich bei Verwendung von Faktor-Xa-Hemmern das allgemeine gastrointestinale Blutungsrisiko (d.h. inkl. leichter und mittelschwerer Blutungen) im Vergleich zu Warfarin und dem Thrombinhemmer Dabigatran signifikant.

Prof. Dr. Andreas Götte

„Das Risiko gastrointestinaler Blutungen wird auch unter Verwendung der neuen oralen Antikoagulanzien nicht eliminiert“, erklärt Prof. Dr. Andreas Götte, Chefarzt der Kardiologie und internistischen Intensivmedizin am St. Vincenz-Krankenhaus Paderborn, im Gespräch mit Medscape. Aber: „Die neue Metaanalyse liefert wichtige Hinweise dafür, dass die große Sorge vor einem erhöhten Risiko für Exzessblutungen unter NOAK wahrscheinlich unbegründet ist.“

Bislang größte Metaanalyse zum Thema

In die bislang größte Metaanalyse zum Thema flossen die Daten von 38 Studien (25 randomisiert-kontrollierte und 13 Beobachtungsstudien) ein, in denen von insgesamt 287.692 Patienten (230.090 Patientenjahre) unter gerinnungshemmender Therapie bei verschiedenen Indikationen berichtet wird.

In allen einbezogenen Untersuchungen wurde das Risiko gastrointestinaler Blutungen bei Anwendung eines direkten oralen Antikoagulans (Dabigatran oder ein Faktor-Xa-Hemmer) mit dem Blutungsrisiko unter Warfarin oder niedermolekularem Heparin verglichen.

 
Die Ergebnisse lassen im Vergleich zu Warfarin und Heparin kein erhöhtes Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen unter NOAK erkennen. Dr. Nick Burr und Kollegen
 

Als Primärparameter definierten die Autoren die Inzidenz schwerer gastrointestinaler Blutungen. Schwere Blutungen zeichneten sich dabei durch eine Hämoglobinkonzentration unter 20 g/l oder Transfusionen von mind. 2 Einheiten Vollblut bzw. roter Blutkörperchen aus. Die Sekundäranalyse diente überdies der Abschätzung des Risikos für Blutungen jeglichen Schweregrades im Magen-Darm-Trakt.

Sorge vor schweren gastrointestinalen Blutungen unbegründet

Die Auswertung von Burr und seinen Kollegen zeigte: Ein erhöhtes Risiko für schwere Blutungen brauchen Mediziner wie Patienten beim Einsatz der neuen oralen Antikoagulanzien offenbar nicht zu fürchten. So erwies sich hinsichtlich der Zahl schwerer Blutungen pro Patientenjahr (IRR; incidence rate ratio) keines der verschiedenen Medikamente einem anderen überlegen.

An der Beobachtung änderte sich auch nichts, wenn die Autoren die weniger aussagekräftigen Beobachtungsstudien aus der Analyse herausrechneten, die Daten entsprechend unterschiedlicher Indikationen analysierten oder nordamerikanische bzw. asiatische Studien ausklammerten (um z.B. spezielle Behandlungsregime oder Patientengruppen auszugleichen).

Zwar zeigte sich ein Trend zugunsten der Faktor-Xa-Hemmer (z.B. Faktor-Xa-Inhbitor vs Warfarin = IRR: 0,78); die Unterschiede zwischen den einzelnen Gerinnungshemmer-Klassen blieben aber statistisch nicht signifikant.

 
Die Metaanalyse liefert wichtige Hinweise dafür, dass die große Sorge vor einem erhöhten Risiko für Exzessblutungen unter NOAK wahrscheinlich unbegründet ist. Prof. Dr. Andreas Götte
 

Deutlichere Unterschiede zwischen den Behandlungsregimes zeigten sich bei der Betrachtung des allgemeinen Risikos für Magen-Darm-Blutungen. Hier waren die Faktor-Xa-Hemmer dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin und Dabigatran statistisch signifikant überlegen (Faktor-Xa-Hemmer vs. Warfarin = IRR: 0,25; Faktor-Xa-Hemmer vs. Dabigatran = IRR: 0,24).

Ein paar Unsicherheiten bleiben

Ein paar Unsicherheiten bleiben allerdings noch bestehen. So erklären die Autoren selbst, dass es ihnen nicht möglich war, wichtige Details – wie das Alter der Patienten, Begleiterkrankungen, Nierenfunktionen und begleitende Medikamenteneinnahmen – in ihre Analyse mit aufzunehmen.

Götte ergänzt, dass die gepoolten Daten einer Metaanalyse grundsätzlich mit Vorsicht interpretiert werden müssten. Die vorliegenden Ergebnisse, bekräftigt er, ließen jedoch nicht darauf schließen, dass Warfarin oder niedermolekulares Heparin hinsichtlich des gastrointestinalen Blutungsrisikos sicherer wären als NOAK. Registerstudien, die unter anderem Informationen zur Lokalisation und Schwere der Blutungen lieferten, könnten zukünftig genauere Informationen liefern.

 

REFERENZEN:

1. Burr N, et al: Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:85-93

 

Kommentar

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