Wie viel Plättchenhemmung nach Bypass? ASS allein scheint für Diabetiker ausreichend zu sein

Dr. Thomas Meißner

Interessenkonflikte

12. Januar 2017

Nach wie vor ist die Frage unzureichend geklärt, wie nach einer koronaren Bypass-Operation die Plättchenhemmung auszusehen hat – auch oder gerade bei Diabetes-Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen. Die FREEDOM-Studie liefert nun Hinweise, dass Acetylsalicylsäure (ASS) alleine ausreicht und die duale Plättchenhemmung unnötig ist [1]. Andererseits erhöht das duale Schema die Blutungsneigung nur unwesentlich – also doch lieber auf Nummer sicher gehen?

Das Risiko, dass sich koronare Bypässe (CABG) wieder verschließen und klinische Komplikationen auftreten, ist besonders hoch bei Diabetes-Patienten mit koronaren Mehrgefäßerkrankungen. Daher haben die Autoren der Studie FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease) bei solchen Patienten eine Posthoc-Analyse angestellt.

Dr. Sean van Diepen von der Universität Alberta in Edmonton, Kanada, und seine Kollegen verglichen jene Patienten, die postoperativ die duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel erhalten hatten mit jenen, die nur ASS bekommen hatten. Ergebnis: kein Unterschied, weder bei klinischen Ereignissen, noch in Bezug auf Blutungen.

Doch auch wenn 795 Patienten in diese nachträgliche Studienanalyse eingeschlossen worden sind, ist das noch keine endgültige Antwort auf die immer wieder gestellte Frage nach der angemessenen Sekundärprophylaxe. „Wir verfügen über bescheidene, aber keine definitiven Daten zum potentiellen Nutzen einer dualen Plättchenhemmung nach CABG, einschließlich der Patienten mit akutem Koronarsyndrom und Patienten mit Diabetes“, so Dr. Glenn Levine vom Michael E. DeBakey VA Medical Center in Houston, USA, sowie Dr. Faisal Bakaeen von der Cleveland Clinic in Cleveland, USA, in einem Kommentar zu der Studie [2]. Direkte Konsequenzen für den Alltag könnten aus der Posthoc-Analyse nicht gezogen werden.

 
Wir verfügen über bescheidene, aber keine definitiven Daten zum potentiellen Nutzen einer dualen Plättchenhemmung nach CABG … Dr. Glenn Levine und Dr. Faisal Bakaeen
 

2 von 3 Patienten erhielten die Kombination

Das sehen van Diepen und seine Koautoren ähnlich, jedenfalls solange keine adäquat gepowerte, prospektive und randomisierte Untersuchung zu dieser Frage stattgefunden habe. Dennoch ist es bemerkenswert, dass die Mehrzahl der Studienteilnehmer, nämlich 2 Drittel, die duale Plättchenhemmung erhalten hatten – nur knapp ein Drittel der Patienten die Monotherapie. Die Dauer der Prophylaxe war individuell sehr unterschiedlich, im Median dauerte sie ein knappes Jahr.

Nach 5 Jahren hatten 12,6% der dual behandelten und 16% der Patienten in der ASS-Gruppe den primären kombinierten Endpunkt der Studie erreicht, hatten also einen nicht tödlichen Myokardinfarkt oder Schlaganfall erlitten oder waren gestorben. Der nominal vorhandene Unterschied zwischen den Gruppen war nicht signifikant.

Dasselbe gilt bei Betrachtung der Gesamt- oder vaskulär bedingten Mortalitätsraten, der kardiovaskulär bedingten Krankenhausaufnahmen sowie verschiedener Subgruppen: Ob akutes Koronarsyndrom oder stabile Angina pectoris, ob mehr oder weniger komplexe Läsionen, ob mit oder ohne Herzlungenmaschine operiert worden war und egal, wie gut die Revaskularisierung gelungen war – unterm Strich machte das bezüglich der Prognose keinen Unterschied.

Überraschend: Auch Blutungsraten sind ähnlich

Und: Die Raten schwerer Blutungen im 5-Jahreszeitraum lagen jeweils unter 6%, Bluttransfusionen waren bei jeweils weniger als 5% der Teilnehmer nötig. Dass es tatsächlich keine Unterschiede bei der Häufigkeit von Blutungsereignissen gegeben haben soll, war dann doch überraschend für van Diepen und seine Kollegen. „Wir glauben, dass dies damit zu tun hat, dass die Studie unzureichend gepowert war“, schreiben sie. Die Gesamtzahl der Blutungsereignisse sei klein gewesen. Zudem war nur bei einer Minderheit der dual behandelten Patienten die Plättchenhemmung unmittelbar postoperativ gestartet worden.

 
Bei fast jeder Studie, die die duale Plättchenhemmung mit ASS verglichen hat, ist über erhöhte Blutungsraten berichtet worden. Dr. Glenn Levine und Dr. Faisal Bakaeen
 

„Bei fast jeder Studie, die die duale Plättchenhemmung mit ASS verglichen hat, ist über erhöhte Blutungsraten berichtet worden“, erklären Levine und Bakaeen. Sie fragen sich daher, wie therapietreu die FREEDOM-Teilnehmer tatsächlich gewesen sind.

Im vergangenen Jahr war in Circulation eine Untersuchung veröffentlicht worden, die offenbarte, dass unabhängig von der Revaskularisierungsstrategie die Adhärenz zur medikamentösen Therapie einen „dramatischen Effekt“ auf die Langzeitprognose der Patienten hat. Daher müssten Fragen der Compliance in künftigen Vergleichsstudien generell einbezogen werden, fordern die Autoren der Studie.

Schließlich bleibt noch festzuhalten, dass die Basischarakteristika der teilnehmenden Patienten in der Posthoc-Analyse von FREEDOM zwischen den Gruppen signifikant verschieden waren. Wann genau die duale Plättchenhemmung initiiert worden ist, bleibt ebenso unklar wie die Frage, inwiefern es zu einem Behandlungs-Crossover zwischen den Gruppen gekommen war. Weiterhin kann natürlich nicht von Clopidogrel auf neuere Plättchenhemmer wie Ticagrelor und Prasugrel geschlossen werden. Es bleibt also nichts anderes übrig, als weiterhin auf bessere Daten zu warten.

 

REFERENZEN:

1. van Siepen S, et al: J Am Coll Cardiol 2017;69:119-127

2. Levine GN, et al: J Am Coll Cardiol 2017;69:128-130

 

Kommentar

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