Bye bye Stripping: Zur Behandlung von Varizen ist der Katheter oft die bessere Wahl

Die klassische Varizentherapie mittels Stripping bekommt auch in Deutschland mehr und mehr Konkurrenz: Endovenöse Methoden mittels Katheter zielen darauf ab, lediglich erkrankte Venenabschnitte zu verschließen statt wie beim Stripping die komplette Vene zu entfernen. „Obwohl das Stripping hierzulande derzeit noch etwa 80 Prozent der jährlich schätzungsweise 300.000 Varizen-OPs ausmacht, lässt sich durchaus von einem Paradigmenwandel zugunsten der schonenderen endovenösen Therapien sprechen“, sagte Dr. Tobias Hirsch vom Venen Kompetenz-Zentrum Halle (Saale) auf einer Pressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) in Berlin [1].

Endovenöse Methoden und Stripping in ihrer Effizienz vergleichbar

Zu den kathetergestützten Verfahren zählen besonders die endovenöse Lasertherapie (ELT) und die Radiofrequenzablation (RFA), die beide auf der Einwirkung von Wärme beruhen. Eine weitere Methode ist die Schaumsklerosierung. Sowohl ein Cochrane Review als auch eine dänische Studie kamen zu dem Schluss, dass diese 3 Verfahren und das Stripping hinsichtlich ihrer Effizienz als gleichwertig anzusehen sind.

Prinzipielle Unterschiede: „Die sonografisch gesteuerte endovenöse Behandlung zielt darauf ab, nur erkrankte Venenabschnitte zu behandeln und gesunde zu erhalten. Gleichzeitig ist diese Methode für den Patienten wesentlich schonender als das Stripping“, erläuterte Hirsch.

So erfolgen ELT und RFA üblicherweise unter Lokalanästhesie, das Stripping dagegen oft in Vollnarkose. „Beim Stripping ergibt sich aufgrund der Größe des Traumas mit multiplen Schnitten und großen Hämatomen sowie postoperativem Ödem für den Patienten in der Regel eine Arbeitsunfähigkeit von 1 bis 2 Wochen. Bei den endovenösen Methoden ist an der zu behandelnden Stelle nur eine kleine Inzision nötig, der Patient geht nach der OP nach Hause und ist am übernächsten Tag wieder arbeitsfähig“, so der Hallenser Angiologe im Gespräch mit Medscape.

Weitere Vorteile der endovenös-thermischen Verfahren seien geringere postoperative Schmerzen und ein geringeres Risiko von Wundinfektionen. Erhaltene gesunde Venenabschnitte könnten für eine später eventuell notwendige Bypass-Versorgung genutzt werden.

Diagnostik und Therapie unter Ultraschall-Kontrolle

Zu den Voraussetzungen für eine erfolgreiche endovenöse Varizentherapie zählt Hirsch eine subtile präoperative Diagnostik sowie eine akribische perioperative Kontrolle des Eingriffs mittels Duplexsonografie: „Dabei ist es erforderlich, sowohl die Anatomie als auch die Funktion der Venen zu untersuchen, um geschädigte Klappen zu beurteilen und Refluxe genau zuzuordnen.“ Auch tiefer lokalisierte erkrankte Venenabschnitte, die sonst möglicherweise übersehen würden, ließen sich duplexsonografisch darstellen.

Nicht nur die präoperative Diagnostik, sondern die gesamte endovenöse Therapie findet dabei unter Ultraschall-(US-)Sicht statt: „Man stellt die erkrankte Vene unter US dar, platziert den Katheter unter US-Sicht, legt die Tumeszenz-Lokalanästhesie unter US-Sicht und behandelt unter US-Sicht.“ Der Vorteil, dass die Untersuchungen wiederholbar und unmittelbar in der operativen Therapie durchführbar sind, habe dazu geführt, dass die Phlebografie in diesem Indikationsbereich de facto abgelöst worden sei.

Bei der sonografischen Reflux- bzw. Funktionsdiagnostik einer Varikose kommt zur räumlichen Darstellung des Venensystems sozusagen als 4. Dimension die (semi-)quantitative Erfassung der veränderten Blutströmungen durch Provokations- und Lagerungsmanöver hinzu. „In der dynamischen Untersuchung“, so Hirsch, „können neben Messungen der Venenkaliber die venösen Abflüsse simuliert werden. Rückflüsse lassen sich dabei nicht nur topografisch detektieren, sondern auch zeitlich erfassen.“

Die Tage der Stripping-Methode auch in Deutschland gezählt

Seit 2011 in den USA und seit 2013 auch in Großbritannien werden Hirsch zufolge die thermischen Kathetermethoden in den nationalen Leitlinien als Therapie der ersten Wahl empfohlen, in den USA machten sie mittlerweile bis zu 95% der Varizen-OPs aus.

Deutschland ist noch nicht ganz so weit: „Die Kathetermethoden finden sich bislang zwar nicht im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung, werden aber von der überwiegenden Zahl der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der Integrierten Versorgung oder nach Einzelfallprüfungen erstattet.“ Es sei zu erwarten, dass die endovenös-thermischen Methoden in der für 2017 avisierten S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Krampfaderleidens einen höheren Stellenwert erhalten werden.

„Die endovenösen Methoden“, so Hirsch, „ermöglichen Varizen-Behandlungen nicht nur durch Phlebologen, Chirurgen und Gefäßchirurgen, sondern auch durch interventionell tätige Angiologen bzw. speziell ausgebildete Dermatologen, Internisten, Allgemeinmediziner oder Radiologen.“ Er erwarte, dass die klassische Stripping-Operation nach Babcock in den kommenden Jahren auch in Deutschland mehr und mehr von den Kathetermethoden abgelöst werde. Zertifizierte Kurse zur Duplexsonografie des Venensystems bietet u.a. die Ultraschall-Akademie der DEGUM an.

 

REFERENZEN:

1. Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM): Pressekonferenz , 13. Dezember 2016, Berlin

 

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Diesen Artikel so zitieren: Bye bye Stripping: Zur Behandlung von Varizen ist der Katheter oft die bessere Wahl - Medscape - 2. Jan 2017.