Weiter Streit um das „Upcoding“ von Diagnosen: Waren Betreuungsstrukturverträge und Kodierpraxis rechtswidrig?

Susanne Rytina

Interessenkonflikte

21. Dezember 2016

Die Kontroverse um das falsche Kodieren hält an (wie Medscape berichtete). Dabei geht es um das nachträgliche Kodieren von ärztlichen Diagnosen, um mehr Gelder aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) zu erhalten. Inzwischen ermittelt die Staatsanwaltschaft gegen die Barmer GEK und die Kassenärztliche Vereinigung Berlin.

Bereits Gelder von 13 Kassen zurückgefordert

Beim Morbi-RSA handelt es sich bekanntlich um Ausgleichszahlungen an Kassen, die einen hohen Anteil an schwer erkrankten Menschen nachweisen, um ihren Nachteil gegenüber anderen Kassen auszugleichen, die überdurchschnittlich viel gesunde und besserverdienende Mitglieder haben. Der Vorwurf: Krankenkassen haben nachträglich zusätzliche Diagnosedaten erfasst, um mehr Zuweisungen zu bekommen. Dies soll auf Basis von so genannten Betreuungsstrukturverträgen zwischen den KVen und den Kassen geschehen sein.

Wie die Berliner Zeitung berichtete, wurden in der letzten Woche die Räume der Kasse, der dortigen KV sowie Privathaushalte durchsucht. Ermittelt wird unter anderem gegen die Vorstandsmitglieder der beiden Organisationen.

Die ganze Diskussion um das „Upcoding“ hatte nach einem Interview des Chefs der Techniker Kasse, Dr. Jens Baas, Fahrt aufgenommen. Doch ist die Problematik um das falsche Kodieren schon seit Einführung des Morbi-RSA im Jahr 2009 bekannt.

 
Der Deutsche Ärztetag hatte bereits im Jahr 2009 … darauf hingewiesen, dass sich die Kassen beim Risikostruktur- ausgleich gegenseitig betrügen. Bundesärztekammer
 

„Der Deutsche Ärztetag hatte bereits im Jahr 2009 in einer Resolution darauf hingewiesen, dass sich die Kassen beim Risikostrukturausgleich gegenseitig betrügen“, hieß es in einer Pressemitteilung der Bundesärztekammer im Oktober.

Nach Informationen von Medscape hat das Bundesversicherungsamt (BVA) in den letzten Jahren von 13 Kassen Gelder zurückgefordert, die unzulässig aus dem Topf des Morbi-RSA geflossen sein sollen. Auch Strafgelder in Höhe von maximal 20% der Rückzahlsumme sind hier möglich.

Rechtswidrige Betreuungsstrukturverträge?

Die Betreuungsstrukturverträge sind nun als rechtswidrig eingestuft worden, wie aus einem Schreiben des BVA an die Kassen vom 12. Dezember hervorgeht, das Medscape vorliegt. Auch eine gesonderte Vergütung allein für eine vollständige und zutreffende Diagnose des Arztes sei unzulässig.

Im November stand die Thematik um die Betreuungsstrukturverträge auf der Tagesordnung des Bundestages. Die Bundesregierung antwortete hier auf die Fragen der Fraktion Der Linken. Alle KVen haben demnach solche Verträge abgeschlossen – 55 Verträge existierten laut Internetrecherchen der Bundesregierung.

Wie viele Selektivverträge mit einzelnen Arztpraxen abgeschlossen wurden, konnte nicht beziffern werden, da die Verträge der Geheimhaltung unterliegen und die BVA nicht die Aufsicht über die Ärzte führt. Hier sind die Landesärztekammern verantwortlich. Die Ärzte erhielten laut den Verträgen gestaffelte Vergütungen von bis zu 12 Euro pro Diagnose, die sich aus der Anzahl und Art der Diagnosen ergeben, informierte die Bundesregierung.

Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery

Solche gesonderten Vergütungen seien auch in Selektivverträgen unzulässig, die mit einzelnen Ärzten und Kassen abgeschlossen wurden, befand jetzt das BVA. Teilweise sehen die Verträge ausdrücklich vor, dass der Arzt das Zusatzkennzeichen G für eine gesicherte Diagnose auch dann zu verwenden hat, wenn diese nicht endgültig gesichert ist. Auch dies sei rechtswidrig, so das BVA im besagten Schreiben.

Die Ärzte seien in Einzelfällen von den Kassen aufgefordert worden, ihre Kodierungen zu überprüfen, antwortete die Bundesregierung auf die Fragen im Bundestag. Dienstleister – so genannte Kodierberater – seien vereinzelt in den Arztpraxen unterwegs gewesen, um Kodieranreize zu setzen.

Ulrich Weigeldt

„Geld wird verpulvert für Berater, Callcenter und Drückerkolonnen. Es fehlt leider für die Versorgung der Patienten. Es ist ein starkes Stück, das sich ausgerechnet die Kassen, die uns Ärzte bei jeder Gelegenheit vorwerfen, korrupt zu sein, selbst korrupt verhalten“, kritisiert BÄK-Präsident Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery.

„Unsere Kritik zielt nach wie vor darauf, dass die Verträge nichts zur Patientenversorgung beitragen. Trotzdem investieren die Kassen jedes Jahr hunderte Millionen Euro“, betont auch Ulrich Weigeldt, der Bundesvorsitzende des Deutschen Hausärzteverbandes, in seinem Dezember-Rundbrief.

Silke Lüder von den Freien Ärzteschaft verwahrt sich in einem Kommentar gegen den Vorwurf, „dass die Ärzteschaft mit der Kasse kuschelnd flächendeckend Upcoding betreibt“. Gleichwohl seien die Kassen auf die Diagnosecodes der Ärzte direkt angewiesen, die Ergebnisse ärztlicher Tätigkeit, die Diagnosestellung sei zum Parameter wirtschaftlicher Machtinteressen und damit zum Spielball von Ökonomen und Beratungsfirmen geworden, prangert Lüder an.

 
Es ist ein starkes Stück, das sich ausgerechnet die Kassen, die uns Ärzte bei jeder Gelegenheit vorwerfen, korrupt zu sein, selbst korrupt verhalten. Prof. Dr. Frank Ulrich Montgomery
 

Gesundheitsexperten sehen in der letzten Konsequenz Nachteile für die Patienten: Wenn aufgrund falscher Angaben den Kassen mehr Geld bezahlt werde, fehle das Geld an einer anderen Stelle. Dies könnte zur Folge haben, dass die Kassen ihre Beiträge erhöhen, damit wieder mehr Geld ins System kommt. Der Geschädigte sei letztlich der Patient, der die gestiegenen Beiträge aus seiner Tasche bezahle, ohne dass er eine bessere Versorgung dafür bekommen habe.

Berufsrechtliche Verstöße?

Falsche Kodierungen scheinen auch berufsrechtlich nicht unproblematisch zu sein. Ärzte verstoßen laut Bundesregierung gegen ihre Pflichten, wenn sie unbegründete Diagnosen weitervermitteln. Dazu kommen noch datenschutzrechtliche Bedenken. Eventuelle Nachteile könnte es für die Patienten beim Abschluss von Versicherungen geben. Erhält ein Versicherer Kenntnis von der verschlechterten Diagnose, könnte er Risikozuschlägen erheben oder einens Vertrag ablehnen.

Von der Entscheidung des BVA sei bei der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen noch nichts bekannt geworden, sagt Dr. Uwe Köster, stellvertretender KV-Pressesprecher, auf Anfrage von Medscape: „Das BVA ist gegenüber den KVen nicht weisungsbefugt. Sollte sich die Beurteilung der Betreuungsstrukturverträge durch das BVA geändert haben, würde das BVA zunächst als Aufsicht an die Krankenkassen herantreten. Die würden dann unzulässige Verträge mit den KVen kündigen“, erklärt Köster das mögliche Prozedere.

 
Wir stehen nach wie vor auf dem Standpunkt, dass unsere Betreuungsstrukturverträge rechtlich unanfechtbar sind. Dr. Uwe Köster
 

„Was die Situation in Niedersachsen angeht, blicken wir dem Ganzen recht gelassen entgegen. Wir stehen nach wie vor auf dem Standpunkt, dass unsere Betreuungsstrukturverträge rechtlich unanfechtbar sind. Insbesondere haben wir niemals zur wissentlichen Falschkodierung ermutigt oder aufgerufen.“

Unzureichende Rechtsvorschriften oder rechtswidriges Handeln?

Ob Ärzte die Betreuungstrukturverträge so missverstanden hätten, dass es in Einzelfällen zu einem Upcoding gekommen sei, könne er nicht beurteilen. „Das finanzielle Interesse liegt bei den Krankenkassen. Ihnen wird durch das System des Risikostrukturausgleichs nahegelegt, möglichst nach chronisch Kranken zu fahnden, für die sie dann zusätzliche Mittel aus dem Risikostrukturausgleich anfordern können. Das ganze System weist Schwächen auf“, so Köster. „Was die einen als Missbrauch sehen, wird von den Krankenkassen wohl gar nicht als Missbrauch, sondern als notwendiger Handlungsspielraum zur Ausnutzung gesetzlicher Möglichkeiten betrachtet.“

Dies sieht jedoch die Bundesregierung anders: „Die genannten Praktiken werden nicht durch unzureichende Rechtsvorschriften hervorgerufen, sondern durch ein ggf. rechtswidriges Handeln der Beteiligten“, heißt es in ihrer Antwort auf die Anfrage.
Auch der Vorsitzende der KV Nordrhein Dr. Peter Potthof verwahrt sich gegen Vorwürfe in einer Pressemitteilung: „Aussagen und Vorwürfe, wonach in diesem Kontext mit Billigung oder gar Unterstützung der KV eine vorsätzliche Falschcodierung – ein sogenanntes ‚Upcoding‘ – betrieben wird, weise ich ausdrücklich zurück. Es gibt mit den Krankenkassen in Nordrhein keinerlei Vereinbarungen oder Verträge, die ein ungerechtfertigtes ‚Upcoding‘ beinhalten oder dieses systematisch fördern. Die Unterstellung, die Vertragsärzte oder KVen würden die Dokumentation durch ein entsprechendes ,Upcoding‘ manipulieren, um die Krankheitslast der Versicherten künstlich zu erhöhen, entbehrt jeglicher Grundlage,“ erklärt er.

 

Kommentar

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