Brauchen Diabetiker längere Plättchenhemmung nach Stent? Metaanalyse sagt nein – nur das Blutungsrisiko steigt

Anne Krampe-Scheidler

Interessenkonflikte

1. Dezember 2016

Eine  duale Plättchenhemmung (DAPT) über 12 oder mehr Monate nach Implantation eines  medikamentenbeschichteten Stents verringert – im Vergleich zu einer kürzeren  DAPT (bis zu 6 Monate) – nicht das Risiko für schwere kardiovaskuläre  Ereignisse (MACE), so eine aktuelle Metaanalyse im British Journal of Medicine. Dabei spielte es keine Rolle, ob die Patienten  Diabetiker waren oder nicht [1].

„Die   optimale Dauer einer antithrombozytären Therapie nach perkutaner  koronarer Intervention (PCI) wird immer wieder kontrovers diskutiert. Die  aktuelle Metaanalyse von mehr als 10.000 Patienten untersuchte diesen Aspekt  erstmals genauer für die Gruppe der Diabetiker, die ein Hochrisikokollektiv  darstellen. Sie zeigt, dass durch  eine längere DAPT das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen nicht reduziert  wird, sich aber das Risiko für Blutungen erhöht, und zwar unabhängig  davon, ob es sich um Diabetiker handelt oder nicht“, fasst  Prof.  Dr. Holger Eggebrecht, Kardiologe am Cardioangiologischen Centrum Bethanien  in Frankfurt am Main, das Ergebnis der Publikation gegenüber Medscape zusammen. Die Daten stützen  nach seiner Einschätzung die klinische Praxis in Deutschland: „Die Analyse bestätigt das  Vorgehen vieler Kardiologen, die DAPT nach PCI bei stabiler Angina pectoris auf  sechs Monate zu begrenzen“.

Das  internationale Forscherteam um Giuseppe  Gargiulo schloss in seine Metaanalyse 6 randomisierte Studien ein. Der  primäre kombinierte Endpunkt umfasste Herztod, Myokardinfarkt oder  Stentthrombosen. Generell erwies sich ein Diabetes mellitus als unabhängiger  Prädiktor für ein höheres MACE-Risiko.

Ziel  der Metaanalyse war es, den klinischen Nutzen einer kürzeren (bis zu 6 Monate) mit  einer längeren (≥12 Monate) DAPT nach Implantation eines DES bei Patienten mit  und ohne Diabetes zu vergleichen. Die duale Plättchenhemmung, bestehend aus Acetylsalicylsäure und Clopidogrel, ist die  Standardtherapie bei Patienten nach elektiver perkutaner koronarer Intervention  (PCI). Die optimale Dauer einer DAPT, insbesondere nach Einsetzen eines DES  (drug eluting stent), wird allerdings kontrovers diskutiert. Als minimaler  Zeitraum wird in den Leitlinien 6 Monate empfohlen.

 
Eine längere DAPT reduziert nicht das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen, aber das Blutungsrisiko erhöht sich … Prof. Dr. Holger Eggebrecht
 

Ein  Diabetes mellitus gilt als Risikofaktor für das Auftreten einer Atherosklerose  und einer Restenose nach PCI. Trotz der verbesserten Wirksamkeit durch DES haben  Diabetiker weiterhin ein hohes ischämisches Risiko, insbesondere wenn sie  insulinpflichtig sind.

Patientenindividuelle Daten  ausgewertet

Um den Einfluss eines Diabetes auf das Outcome von Patienten mit DES zu  evaluieren, durchsuchten die Forscher die Datenbanken von Medline, Embase und der  Cochrane-Collaboration sowie Abstractbände internationaler Konferenzen nach  randomisierten kontrollierten Studien, die eine kürzere mit einer längeren DAPT  nach DES-Implantation verglichen hatten. Sie berücksichtigten nur  Untersuchungen, für die patientenindividuelle Daten zur Verfügung standen. Dies  traf auf 6 Studien  zu. Ziel dieses Einschlusskriteriums war es, eine höhere  interne Validität zu erreichen als dies mit Studien-basierten Metaanalysen  möglich ist.

 
Die Analyse bestätigt das Vorgehen vieler Kardiologen, die DAPT nach PCI bei stabiler Angina pectoris auf sechs Monate zu begrenzen. Prof. Dr. Holger Eggebrecht
 

Gepoolt  wurden die Daten von insgesamt 11.473 Patienten. Von diesen waren 7.708 (67,2%)  keine Diabetiker. 3.681 (32,1%) hatten einen Diabetes, der bei 677 (18,4%) Teilnehmern  insulinpflichtig war. Das durchschnittliche Alter der Teilnehmer betrug 63  Jahre. Hinsichtlich der Patientencharakteristika waren die Lang- und Kurzzeit-DAPT-Populationen  ausgeglichen. Aber es gab zum Teil erhebliche Unterschiede zwischen Diabetikern  und Nicht-Diabetikern. So waren Patienten mit Diabetes älter und häufiger  weiblich. Sie hatten öfter eine Hypertonie, eine Hypercholesterinämie sowie Myokardinfarkte,  PCI, koronare Bypass-Operationen, Schlaganfall und Nierenfunktionsstörungen in  der Vorgeschichte als Nicht-Diabetiker.

Raten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse vergleichbar

Ein Diabetes war ein unabhängiger signifikanter Prädiktor für eine höhere MACE-Rate  (HR 2,30, 95% KI: 1,01-5,27; p = 0,048).  Jedoch war das MACE-Risiko nach einem Jahr im Vergleich von Langzeit- und  Kurzzeit-DAPT bei Patienten mit bzw. ohne Diabetes gleich (p = 0,33).

Auch  in der Subgruppe der Diabetiker gab es keinen Unterschiede zwischen Lang- und  Kurzzeit-DAPT, wenn nach Geschlecht, Alter, akutem Koronarsyndrom oder  Multigefäß-Erkrankung differenziert wurde. Das Risiko für einen Myokardinfarkt war  bei Diabetikern signifikant höher als bei den Nicht-Diabetikern (adjustierte HR  3,66, 95% KI: 1,25-10,69; p=0,018). Es unterschied sich unabhängig vom  Diabetes-Status jedoch nicht signifikant zwischen den beiden DAPT-Regimen (p = 0,84).

Höheres Blutungsrisiko bei längerer DAPT

Die  Blutungsraten waren bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern ähnlich. Doch waren  bei 12-monatiger DAPT unabhängig vom Diabetes die Raten an schweren und  leichteren Blutungen höher. Der Unterschied war in der Gruppe der Diabetiker im  Vergleich zur kürzeren DAPT signifikant (p = 0,02). Dies traf auch zu, wenn nur  schwere Blutungen betrachtet wurden.

 
Der Metaanalyse zufolge ist ein Diabetes an sich kein Entscheidungs- kriterium für eine längere DAPT. Prof. Dr. Tim Süselbeck
 

Das Risiko für eine Stentthrombose war dagegen bei Nicht-Diabetikern  mit der Langzeit-DAPT geringer als bei Diabetikern (HR   1,89, 95% KI: 0,31-11,38;  p = 0,49).  Auch bei Diabetikern kam es zu weniger Stentthrombosen, wenn die Patienten eine  längere DAPT bekamen, allerdings war dieses Ergebnis sehr heterogen (p = 0,02).

Prof. Dr. Tim Süselbeck,  niedergelassener Kardiologe in der Kardiologischen Praxisklinik Ludwigshafen,  bestätigt die Einschätzung von Eggebrecht: „Der Metaanalyse zufolge ist ein Diabetes an sich kein  Entscheidungskriterium für eine längere DAPT. Das entspricht der  gängigen Praxis und auch den Empfehlungen in den Leitlinien. Die aktuelle  Metaanalyse liefert hierfür die wissenschaftliche Evidenz.“

Die  Autoren weisen darauf hin, dass die eingeschlossenen Studien nicht darauf  ausgerichtet waren, Outcomes in der Subgruppe der Diabetiker zu evaluieren.  Aufgrund des retrospektiven Charakters beurteilen sie ihre Untersuchung als  hypothesengenerierend. Des Weiteren sei unklar, ob die Ergebnisse auf alle  Patienten mit Diabetes übertragbar seien – ihnen lagen keine Angaben zum  Diabetes-Typ vor. Auch die Übertragbarkeit auf alle DES ist fraglich, die  Patienten in den Studien hatten überwiegend mit Zotarolimus und Everolimus  beschichtete Stents.

 

REFERENZEN:

1. Gargiulo G, al: BMJ 2016 Nov 3;355:i5483

 

Kommentar

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