Klinische Studien realitätsfern? Experten wollen Studien in Hausarztpraxen, wo sich 90 Prozent der Versorgung abspielt

Christian Beneker

Interessenkonflikte

30. November 2016

„Entscheidend ist die Leistung auf dem Platz“, würden Fußballtrainer sagen. Selbst die besten klinischen Studienergebnisse erweisen sich für Hausarztpatienten oft als problematisch, weil sich in diesen Studien nicht die reale Welt des Praxisalltags widerspiegelt. Es fehle derartige Versorgungsforschung, die die „klaffende Lücke der letzten Meile“ zum Patienten schließen könnte, sagte der Frankfurter Allgemeinmediziner Prof. Dr. Ferdinand M. Gerlach auf dem Symposium der Techniker Krankenkasse zum 10-jährigen Bestehen des wissenschaftlichen Instituts der Kasse, dem „WINEG“ [1].

Wie eine solche Forschung funktionieren kann, zeigte Prof. Dr. Joachim Szecsenyi, ärztlicher Direktor der Abteilung Allgemeinmedizin am Universitätsklinikum Heidelberg. Er untersuchte die Effekte eines speziellen Casemanagements (PraCMan) von Hausarztpatienten mit COPD, Diabetes Mellitus und Herzinsuffizienz. „Unsere PraCMan-Studie ist ein gutes Beispiel dafür, wie man die Lücke zu Hausarztpatienten überbrücken kann“, sagt Szecsenyi gegenüber Medscape. Das ist auch nötig. Denn immer noch werden etwa kontrollierte klinische Interventionsstudien überwiegend an Patienten durchgeführt, die in den Hausarztpraxen kaum auftauchen. Das Problem: Was unter den „Laborbedingungen“ einer Studie funktioniert, muss noch lange nicht unter den Alltagsbedingungen einer Hausarztpraxis funktionieren.

Auswahl und Zusammenstellung der Studienkollektive unzureichend

So schließen viele Studien nicht selten zu wenige Studienteilnehmer ein und berücksichtigten keine Komorbiditäten oder Komedikationen. Zudem würden Kinder oder alte Menschen nicht oder zu selten in Studien eingeschlossen. Hinzu komme, dass mit zu eng definierten Indikationen und zu kurzer Beobachtungszeit gearbeitet werde.

 
Je mehr man bei Studien auf die Qualität drängt, umso kleiner wird der Effekt. Prof. Dr. Ferdinand M. Gerlach
 

Die Konsequenzen solcher kontrollierter Interventionsstudien Studien sind erheblich. So ergab ein Vergleich von placebo-kontrollierten Studien in 4 großen medizinischen Zeitschriften, dass die in den Studien untersuchte Wirksamkeit über die Jahre kontinuierlich abgenommen hat. Zeigte der Gegenstand der Studien zwischen 1971 und 1980 im Schnitt eine noch 4,51-mal höhere Wirksamkeit als Placebo, lag dieser Wert zwischen 2001 und 2010 nur noch bei 1,36. „Je mehr man bei Studien auf die Qualität drängt, umso kleiner wird der Effekt“, resümierte Gerlach.

Noch schwieriger wird es, wenn die Studienergebnisse auf die lebensechten Bedingungen – die „Real World“ – der Hausartpraxis treffe, wie Gerlach sagt. Beispiel hierfür seien ein anderes Krankheitsspektrum, unterschiedliche Verläufe, andere Begleiterkrankungen, variierende Medikationen und Menschen verschiedenen Alters, um nur einige Faktoren zu nennen. Hinzu kommen „Kontexteffekte, die mit erfasst werden können“. Wie etwa wirkt sich die „Droge Arzt“ oder das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient aus.

Studien in Hausarztpraxen vor Ort können diese Lücke verdeutlichen und schließen. „Es geht dabei um zwei Fragen“, sagte Gerlach: „Sind die erforschten Strategien zur Patientenversorgung unter verschiedenen Bedingungen alltagstauglich und praktikabel? Und wirken sie unter diesen Bedingungen genauso, d.h. haben sie den gleichen Nutzen, wie in den kontrollierten Studien im Kliniksetting?“ So seien Studien etwa mit Mehrfachkranken nötig, Deprescribing-Studien (Absetzstudien), oder Outcomeforschung über patientenzentrierte Eckpunkte.

 
Sind die Strategien zur Patientenversorgung unter verschiedenen Bedingungen alltagstauglich und praktikabel? Prof. Dr. Ferdinand M. Gerlach
 

Beispiel: Praxisorientiertes Casemanagement

Szecsenyi konnte in einer Studie in Hausarztpraxen nachweisen, dass ein praxisorientiertes Casemanagement (PraCMan) ausgewählten multimorbiden, chronisch kranken Patienten unter anderem unnötige Krankenhauseinweisungen ersparen kann. Szecsenyi untersuchte eine Gruppe von 2.076 Patienten aus 115 Hausarztpraxen. Es handelte sich um Patienten, die ausschließlich oder gleichzeitig an COPD, Herzinsuffizienz und/oder Diabetes Mellitus erkrankt waren. Im Projekt übernahmen die Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH®) das Assessment der Patienten, die Hilfeplanung und ein software-unterstütztes Monitoring. „Die potentiell vermeidbaren Krankenhausaufenthalte sind gegenüber der Kontrollgruppe deutlich zurückgegangen“, so Szecsenyi zur Medscape. „Die Lebensqualität ist gestiegen und sogar die Mortalität ist im Vergleich zur Kontrollgruppe gesunken, vor allem bei den COPD-Patienten.“

Die Möglichkeiten, mehr vergleichbare Versorgungsforschung in den Praxen umzusetzen, seien gestiegen. Immerhin sollen von 2016 bis 2019 jährlich 75 Millionen Euro aus dem Innovationsfonds für Forschungsprojekte in der Versorgungsforschung fließen, hieß es in Hamburg. Der Löwenanteil fließe nach wie vor in die Grundlagenforschung. Und das, obwohl es nicht nur um Nutzen und Wirksamkeit neuer Diagnostik und Therapie gehe, sondern auch um schon längst bekannte Dinge, kritisiert Gerlach.

Und das obwohl beispielsweise Universitäts-Kliniken pro Jahr nur 0,5% der Bevölkerung versorgen, Hausarztpraxen hingegen 90%. Gerlach fordert, neben der Versorgungsforschung auch klinische Studien in der Hausarztpraxis durchzuführen. „Wir müssen endlich weg von einer rein krankheits- und hin zu einer umfassend patientenbezogenen Therapieoptimierung.“

 

REFERENZEN:

1. Symposium der Techniker Krankenkasse „Herausforderung Qualität – der Beitrag der Versorgungsforschung“; 16. November 2016, Hamburg

Kommentar

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