Äpfel mit Birnen verglichen? Im deutschem Aortenklappen-Register schneidet der Klappenersatz per Katheter nicht so gut ab

Larry Hand

Interessenkonflikte

25. November 2016

New Orleans — Die TAVI (Transkatheter-Aortenklappen-Implantation) boomt – ganz besonders auch in Deutschland. Zunächst vor allem bei Patienten mit Aortenstenose und (zu) hohem Operationsrisiko als Alternative zur chirurgischen Behandlung (Surgical Aortic-Valve Replacement, SAVR) eingesetzt, wird die Indikation nun zunehmend auf Patienten mit einem mittleren Operationsrisiko ausgedehnt.

Doch nach Daten des Deutschen Aortenklappenregisters GARY (German Aortic Valve Registry), die bei der diesjährigen Jahrestagung der American Heart Association (AHA) vorgestellt worden sind, ist die adjustierte Mortalität nach einem Jahr bei TAVI signifikant höher als beim chirurgischen Klappenersatz [1]. Jedoch: „TAVI-Patienten haben dabei immer noch ein relativ niedriges stationäres Mortalitätsrisiko von unter vier Prozent“, betonte Dr. Nicholas Werner vom Klinikum Ludwigshafen gegenüber Medscape.

 
TAVI-Patienten haben dabei immer noch ein relativ niedriges stationäres Mortalitätsrisiko von unter vier Prozent. Dr. Nicholas Werner
 

Höhere Mortalität nach TAVI

Werner und seine Mitarbeiter haben zwischen 2011 und 2013 Daten von fast 6.000 TAVI- oder SAVR-Patienten aus 89 Zentren mit Hilfe des Deutschen Aortenklappenregisters ausgewertet (n = 4.101 bzw. 1.896). Die TAVI-Patienten waren dabei insgesamt älter (81,8 vs 75,9 Jahre), eher weiblich und hatten ein höheres Operationsrisiko. Weitere Prädiktoren für eine TAVI waren eine frühere kardiale Dekompensation und eine mittlere bis schwere Aortenregurgitation. Die Anzahl der TAVI variierte von Zentrum zu Zentrum erheblich – und zwar zwischen 0 und 100%.

Die nicht adjustierten Mortalitätsraten nach 1 Jahr betrugen für die TAVI 16,6% und für die SAVR 8,9% (p = 0,001). Nach einer Adjustierung mit der Propensity-Score-Methode, dies um das Ergebnis für Störgrößen zu bereinigen, lagen sie bei 15,5 bzw. 10,9%, was immer noch einem Unterschied von 4,6% entspricht. Beim Vergleich der Mortalitätsraten für die TAVI bei ausschließlich transfemoralem Zugang und SAVR betrugen die Quoten 14,3% bzw. 10,8% (p = 0,021).

Wie aussagekräftig sind die Ergebnisse?

 
Nach unserer Auffassung wird der Unterschied … am ehesten durch zusätzliche Störvariablen erzeugt … Dr. Nicholas Werner
 

„Die Ergebnisse der Propensity-Score-Analyse zeigen, dass TAVI-Patienten eine durchweg höhere Mortalität nach einem Jahr im Vergleich zur Gruppe mit offen chirurgischem Klappenersatz aufweisen, doch vergleichen wir hier zwei heterogene Gruppen miteinander“, betonte Werner gegenüber Medscape.
„Wir müssen mit der Interpretation der Daten hier sehr vorsichtig sein. Nach unserer Auffassung wird der Unterschied, der auch nach Propensity-Score-Adjustierung fortbesteht, am ehesten durch zusätzliche Störvariablen erzeugt, die wir nicht anpassen konnten.“

Werner hinterfragte auch die Generalisierbarkeit der Daten. „Wir haben in Deutschland sehr früh mit dem TAVI-Programm begonnen und es wurden viele derartige Eingriffe unternommen. Ich bin mir nicht sicher, inwieweit unsere Daten auf andere Länder übertragbar sind“, fügte er einschränkend hinzu.

Dr. Craig Smith von der Columbia University in New York äußerte sich bei der Vorstellung der Arbeit ebenfalls dazu: „Das Gesamtrisiko war hier niedriger als in der PARTNER-II-Studie, was besonders für die Chirurgie-Gruppe galt“, betonte er. „Vergleiche sind also schwierig. Die Mortalität war in beiden Gruppen recht niedrig und die Schlaganfallquote entsprach etwa der aus PARTNER-II.“ Nach den GARY-Daten lag sie für TAVI bei 1,5% und für SAVR bei 1,3%.

„Dass dieses Verfahren an den Zentren derart unterschiedlich oft durchgeführt wurde, kann die Daten sehr stark durcheinanderwirbeln“, sagte er. „Ich glaube, der beste Weg, um das auszugleichen, war eine Propensity-Score-Analyse, so wie sie auch durchgeführt wurde.“


Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

REFERENZEN:

1. Scientific Session 2016 der American Heart Association, 12. bis 16. November 2016, New Orleans/USA

 

Kommentar

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