Riskante Medikamentenumstellung nach der Klinikentlassung: So lassen sich Fehler vermeiden

Susanne Rytina

Interessenkonflikte

18. November 2016

Wie lassen sich potenziell gefährliche Medikamenten-Umstellungen an der Schnittstelle zwischen Klinik und Praxis verringern? Im Zentrum zweier Studien, die dazu jetzt im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht worden sind, steht der Kommunikationsaustauch zwischen verschiedenen Professionen und Personen: Hausärzte, Stationsärzte, Pflegedienste und Patienten.

Die eine Studie wurde im Klinikum Konstanz durchgeführt und hatte zum Ziel, in der Routineversorgung den Informationsaustausch, zwischen Klinikarzt, Hausarzt, Apotheker und Patient zu verbessern [1]. Die andere Studie zeigt im ambulanten Bereich in Westfalen-Lippe, wie Pflegedienst, Apotheker und Hausärzte zusammen arbeiten könnten, um unerwünschte Wechselwirkungen zu minimieren und Dosierungen und Verträglichkeit zu optimieren [2].

Angesichts des demografischen Wandels und der Tatsache, dass aktuell 42% der älteren multimorbiden Patienten in Deutschland 5 oder mehr Medikamente nehmen, wird das Thema immer relevanter. Dies zeigt eine aktuelle Untersuchung über Polypharmazie. Auch durch den neuen gesetzlichen Anspruch auf einen Medikationsplan für alle Patienten, die mehr als 3 Medikamente nehmen, bekommt das altbekannte Thema neue Aktualität. Dabei können interprofessionale Teams der Schlüssel zur Problemlösung sein.

Hausärzte schon vor der Entlassung informieren

Dr. Olaf Krause

In die prospektive Interventionsstudie am Klinikum Konstanz wurden 200 Patienten der Routineversorgung in 2 gleich große Gruppen konsekutiv aufgenommen. Jeder 2. Patient war durch eine potenziell riskante Arzneimittelumstellung gefährdet, wie Ärzte und Pharmazeuten durch Sichtung von Patientenakten und Medikationsplänen sowie anhand von Interviews mit den Patienten analysierten.

 
Ich erlebe häufig, wie schwierig Kommunikation und Rückkoppelungen zwischen Klinikärzten und Hausärzten sind. Dr. Olaf Krause
 

Eine Gruppe wurde in ein Konzept mit intensiven frühzeitigen Kommunikations- und Informationsmaßnahmen von Stationsarzt, Hausarzt, Apotheker und Patient eingebunden, während bei der anderen Gruppe keine besonderen Interventionen stattfanden und die Patienten wie üblich den Entlassungsbrief mitbekamen, damit sie ihn dem weiterbehandelnden Arzt übergeben.

„Ich erlebe häufig, wie schwierig Kommunikation und Rückkoppelungen zwischen Klinikärzten und Hausärzten sind. Deshalb finde ich die Studie sehr relevant“, sagt Dr. Olaf Krause, Oberarzt am Institut für Allgemeinmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), gegenüber Medscape. Krause war nicht an der Studie beteiligt.

„Der Wert der Studie liegt darin, dass letztlich alle Akteure wie Klinikärzte, Hausärzte, Pharmazeuten und Patienten zusammengearbeitet haben. Sehr gut fand ich, dass die Hausärzte strukturiert schon im Vorfeld einbezogen wurden und noch vor der Entlassung ihres Patienten aus der Klinik Arztbrief und Medikationsplan erhalten haben“, kommentiert er.

Prof. Dr. Thilo Bertsche

Die späte Übermittlung des Medikationsplans wird von Hausärzten immer wieder kritisiert, wie Medscape berichtete. Bekommt der Hausarzt den Plan dagegen schon vor der stationären Entlassung des Patienten, bleibt laut Krause noch Zeit, sich bei Unklarheiten nach den Gründen der Umstellung zu informieren.

Oftmals unterscheiden sich die Medikamente, die eine Krankenhausapotheke führt, von denen, die der Hausarzt im ambulanten Bereich verschreibt. Mögliche Folge: „Es kann zu problematischen Umstellungen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus kommen. Diese haben das Potenzial, die Patientensicherheit zu gefährden. Es gibt Arzneimittel mit einem besonders hohen Risiko für daraus resultierende unerwünschte Ereignisse – wie beispielsweise Antikoagulanzien“, sagt Prof. Dr. Thilo Bertsche vom Institut für Pharmazie der Universität Leipzig.

Bertsche begleitete die Studie wissenschaftlich in Kooperation mit dem Klinikum Konstanz und der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg. „Mit einer besseren Informations- und Kommunikationsstrategie kommt es weniger häufig zu problematischen Umstellungen und Versorgungslücken. Außerdem wird die Adhärenz der Patienten verbessert“, betont er gegenüber Medscape.

Das „Konstanzer Modell“: Verschiedene Module für unterschiedliche Patientengruppen

Bertsche und die Erstautorin Claudia Greißing entwickelten verschiedene Maßnahmen, die je nach Patientenanforderung modulartig angewandt wurden, „Uns war es wichtig, dass wir die Bedingungen in der Routineversorgung mit ihren begrenzten Ressourcen durch ein modulares Konzept berücksichtigen,“ erklärt Bertsche. Auf die Patienten der Interventionsgruppe wurde ein Schnittstellenkonzept mit folgenden 4 Modulen angewendet:

  • Modul 1: Der Entlassungsbrief und der Entlassungs-Medikationsplan werden rechtzeitig per Fax an den weiterbehandelnden Hausarzt übermittelt – noch vor der Entlassung des Patienten.

  • Modul 2: Patienten bekommen einen Entlassungs-Medikationsplan, den ein klinischer Pharmazeut in enger Abstimmung mit den behandelnden Ärzten erstellt hat. Dies kommt für Patienten infrage, die mindestens 5 Arzneimittel oder mindestens eine Medikationsumstellung im Vergleich zur vorstationären Medikation hatten.

  • Modul 3: Patienten mit mindestens 5 Arzneimitteln oder mindestens einer Medikamenten-Umstellung erhalten eine strukturiere Entlassungs-Medikationsberatung durch einen klinischen Pharmazeuten über neue, geänderte oder abgesetzte Arzneimittel. Außerdem wird darauf hingewiesen, dass es notwendig ist, den Hausarzt zeitnah aufzusuchen.

  • Modul 4: Arznei-Informationskarten zu definierten Risikoarzneimitteln wie orale Antikoagulanzien, Amiodaron oder Herzglykosiden, die über Anwendung und häufigste Nebenwirkungen aufklären.

 
Mit einer besseren Informations- und Kommunikations- strategie kommt es weniger häufig zu problematischen Umstellungen und Versorgungslücken. Prof. Dr. Thilo Bertsche
 


Die Ergebnisse der Interventionen: Der Anteil der Patienten, bei denen die therapeutische Zielsetzung durch die Medikamenten-Umstellung potenziell gefährdet wurde, betrug nach den umfangreicheren Kommunikationsmaßnahmen 15%, während in der Kontrollgruppe mit den üblichen vorgeschriebenen Maßnahmen rund 54% gefährdet waren. Während hier bei 53% Adhärenz-Probleme auftraten, war dies nur bei 7% der Interventionsgruppe der Fall.

Versorgungslücken von mehr als 3 Tagen traten bei 28% der Patienten auf, weil sie nicht zeitnah ihren Hausarzt aufsuchten, und bei 18% der Interventionsgruppe. „Man kann dieses Risiko nicht ganz ausschließen, dann müsste man einen sehr viel größeren Versorgungsaufwand betreiben, der illusorisch ist“, begründet dies Bertsche.

Was die Forscher als Erfolg werten: Insgesamt wurde der Anteil der Patienten mit potenziell gefährdenden Medikations-Umstellungen durch die interprofessionelle Zusammenarbeit um 39 Prozentpunkte und Versorgungslücken um 10 Prozentpunkte reduziert.

Acht Medikamente von der Klinik abgesetzt, sechs neue angesetzt...

Krause ist voller Lob für das „Konstanzer Modell“, dessen Methodik er exzellent finde: „Es besticht durch das Sechs-Augen Prinzip – Klinikarzt, Pharmazeut und Hausarzt werden eingebunden“, betont er.

 
Das „Konstanzer Modell“ besticht durch das Sechs-Augen Prinzip – Klinikarzt, Pharmazeut und Hausarzt werden eingebunden. Dr. Olaf Krause
 

Eine noch nicht publizierte Arbeit seiner eigenen Gruppe mit rund 120 älteren Patienten im Bereich Versorgungsforschung an der MHH habe gezeigt, wie nötig eine bessere Abstimmung sei. Die Bandbreite an Medikamenten-Umstellungen nach der Klinik durch die Hausärzte sei enorm groß: „Wir hatten Hausärzte, die alle acht Medikamente der Klinik absetzten, und Hausärzte, die sechs zusätzliche Medikamente nach der Klinikentlassung ansetzten. Doch wenn sich ein Krankenhaus-Arzt schon zuvor Gedanken gemacht hat über die Medikamenten-Umstellung, dann dürfte das nicht sein“, meint Krause.

Eine Limitation sieht er allerdings in der Studie von Greißing und Kollegen: Patienten, die von der Klinik in Pflegeheime überwiesen wurden oder die ihre Medikationen im Anschluss ausschließlich von ambulanten Diensten oder den Angehörigen verabreicht bekamen, seien aus der Studie ausgeschlossen gewesen. Doch seien dies relevante Fälle, die ziemlich häufig seien.

Zusammenarbeit auch mit dem Pflegedienst

In diesen Bereich stößt die andere Studie zum interprofessionellen Medikations-Management bei multimorbiden Patienten, die zeitgleich im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte worden ist. Prof. Dr. Juliane Köberlein-Neu vom Bergischen Kompetenzzentrum für Gesundheitsökonomik der Bergischen Universität Wuppertal und ihre Kollegen untersuchten, ob ein Medikations-Review durch einen Apotheker im ambulanten Bereich die Medikationsqualität verbessert – dies im Hinblick auf indikationsgerechte Verordnung, unerwünschte Wechselwirkungen, korrekte Dosierung und Verträglichkeit anhand des Medikation Appropriateness Index (MAI). Dabei arbeiteten Pflegedienst, Hausärzte und Apotheker für das Medikations-Management zusammen.  

Prof. Dr. Petra Thürmann

„Es handelt sich um eine methodisch hochwertige Studie in einem klar definierten Setting. Im Modell wird ein Hausbesuch durch eine Pflege- und Wohnberatung vorgenommen und ein Medikations-Review durch einen Apotheker durchgeführt“, betont Prof. Dr. Petra Thürmann von der Klinischen Pharmakologie der Universität Witten/Herdecke, die im Editorial im Deutschen Ärzteblatt die Modelle der interprofessionellen Zusammenarbeit kommentiert [3].

Insgesamt nahmen 162 ältere, multimorbide Patienten an der Studie teil. Für das Medikations-Management leitete der Hausarzt zunächst ihm bekannte Informationen zum Patienten an die Pflege- und Wohnberatung weiter. Diese vereinbarte einen Hausbesuch, um die  Patientensituation zu dokumentieren – etwa eingenommene Arzneimittel, Einnahmeverhalten, Lagerung oder Probleme mit der Arzneimittel-Therapie – und übermittelte dies gemeinsam mit den hausärztlich bereit gestellten Informationen an den Apotheker, der eine umfassende Medikations-Analyse durchführte. Berücksichtigt wurden dabei die eingenommene Medikation, die vom Arzt dokumentierte Medikation, vorliegende Labor- und Diagnosedaten sowie die im Patienteninterview gewonnenen Einblicke in die persönliche Situation.

Reduzieren Interventionen auch Wiedereinweisungen, Zahl der Stürze oder Mortalität?

Die Analyseergebnisse wurden in einem Empfehlungsschreiben zusammengefasst und an die Pflege- und Wohnberatung weitergeleitet, die Informationen zur häuslichen Situation ergänzte und an den Hausarzt sendete.

Die Analyse umfasste 142 ältere Patienten (53,3% Frauen; Durchschnittsalter: 77 Jahre). Der durchschnittliche MAI-Summenscore verringerte sich von der Kontrollphase (29,2) zur Interventionsphase (22,3) statistisch signifikant. Die Anzahl der arzneimittelbezogenen Probleme konnte laut den Autoren ebenfalls reduziert werden.

 
Wichtiger erscheint es fast, die Möglichkeit der Übertragung solcher Projekte in den Alltag zu analysieren Prof. Dr. Petra Thürmann
 

„Was allerdings bei beiden Studien aussteht, ist die Frage, ob Patienten mit weniger riskanten Umstellungen tatsächlich auch seltener wieder ins Krankenhaus kommen, weniger stürzen oder auch Todesfälle verhindert werden. Dazu braucht man wahrscheinlich eine viel höhere Patientenzahl“, sagt Krause.

Übertragbarkeit in den Alltag?

Thürmann betonte in ihrem Editorial zu den beiden Modellen, dass die Frage nach den Endpunkten in den Untersuchungen offen sei. „Wichtiger erscheint es fast, die Möglichkeit der Übertragung solcher Projekte in den Alltag zu analysieren“, meint Thürmann.

Auf die Frage, ob solche aufwändigen Interventionen in den deutschen Versorgungsalltag überführbar sind, gibt es laut Thürmann bislang keine Antwort. Zunächst gelte es, Patientenkollektive zu identifizieren, die von einer solch aufwändigen Intervention am meisten profitieren. „Für die Umsetzung in die Praxis wird man sich der Frage stellen müssen, wer diese zusätzlichen Stellen finanziert“, so Thürmann.

Der gesetzliche Anspruch auf einen Medikationsplan werde automatisch zu einem Zusammenrücken von Ärzten und Apothekern und damit zu einem Medium der interprofessionalen Kommunikation führen, hofft Pharmakologin Thürmann. „Dies sollte jedoch nicht davon ablenken, dass die Verordnung in der Verantwortung des Arztes liegt.“

Und dieser muss nicht nur über Erkrankungen und Lebenssituation des Patienten Bescheid wissen, sondern auch natürlich die Leitlinien berücksichtigen und fundierte Kenntnisse in klinischer Pharmakologie und Pharmakotherapie haben.

Modell wird am Klinikum Konstanz in die Routineversorgung implementiert

 
Für die Umsetzung in die Praxis wird man sich der Frage stellen müssen, wer diese zusätzlichen Stellen finanziert. Prof. Dr. Petra Thürmann
 

Am Konstanzer Klinikum soll das modulare Konzept jedenfalls in die Routine implementiert werden, berichtet Bertsche. „Es geht nicht darum, dass wir begründete Therapieentscheidungen des Hausarztes in Frage stellen – da gibt es klare Kompetenzen – aber wir wollen vermeiden, dass es an den Schnittstellen zu Informations- und Kommunikationslücken kommt, die dazu führen, dass Dinge passieren, die nicht im Sinne des Patienten und des weiterbehandelnden Arztes sind“, betont er.

Leider sei es immer noch nicht in allen Kliniken selbstverständlich, dass der Klinikapotheker eingebunden werde und Patientenberatungen durchführe, bedauert Bertsche. Zudem sei die Kommunikation in der Routine zwischen Klinikapotheke und Hausarzt verbesserungsfähig. „Wir müssen in beide Richtungen sehen und vernünftige Lösungen finden, die die Erfordernisse des Hausarztes und des Klinikarztes berücksichtigen – nicht aus Eigeninteresse, sondern damit der Patient vernünftig versorgt wird“, resümiert er.

Mit der PRISCUS-Liste allein kein Erfolg

Eine andere Studie (RIME), die cluster-randomisiert und kontrolliert ebenfalls versuchte, wie sich potenziell inadäquate Medikation in der Hausarztpraxis verringern lässt, ist gescheitert, wie Studienkoordinator PD Dr. Ulrich Thiem in einem Interview auf den Seiten der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie mitteilt. Die Ergebnisse sind allerdings noch nicht publiziert.

Mit der RIME-Studie wollten Forscher der MHH und aus Witten/Herdecke erstmals untersuchen, ob die konsequente Anwendung einer Negativliste wie der PRISCUS-Liste die Qualität der medikamentösen Behandlung von Senioren steigert. Das tat sie offensichtlich nicht: „Nur weil der verschreibende Arzt die Hinweise von PRISCUS beachtet, muss das nicht automatisch bedeuten, dass es dem Patienten besser geht“, sagt Thiem in dem Interview über die seiner Ansicht nach enttäuschenden Ergebnisse.

 

REFERENZEN:

1. Greißing C, et al: Dtsch Arztebl Int 2016; 113(44):749-756

2. Köberlein-Neu J, et al: Dtsch Arztebl Int 2016; 113(44):741-748

3. Thürmann PA: Dtsch Arztebl Int 2016; 113(44):739-740

 

Kommentar

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