EUCLID-Studie zur Plättchenhemmung bei PAVK: Ticagrelor schützt kardiovaskulär nicht besser als Clopidogrel

Nadine Eckert

Interessenkonflikte

15. November 2016

New Orleans – Der potente Gerinnungshemmer Ticagrelor schützt Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) nicht besser vor Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulär bedingtem Tod als das alt bewährte Clopidogrel – aber auch nicht schlechter. Auch hinsichtlich des Auftretens schwerer Blutungen unterscheiden sich die beiden Medikamente nicht.

So lauten die Ergebnisse der EUCLID-Studie (Examining Use of Ticagrelor in Peripheral Artery Disease), die Seniorautor Prof. Dr. Manesh R. Patel vom Duke University Medical Center in Durham auf der Jahrestagung der American Heart Association in New Orleans vorgestellt hat [1]. Zeitgleich wurde die Arbeit im New England Journal of Medicine veröffentlicht [2].

„Die periphere arterielle Verschlusskrankheit gilt als Manifestation einer systemischen Arteriosklerose. Sie ist sowohl mit der kardiovaskulären als auch der die Gliedmaßen betreffenden Morbidität sowie Mortalität assoziiert“, sagte Patel beim Kongress. „Für Patienten mit peripherer Gefäßerkrankung wird eine Plättchenhemmung empfohlen.“

Unklarheit herrsche darüber, wie das optimale gerinnungshemmende Management bei diesen Patienten aussehe. In der CAPRIE-Studie reduzierte der Gerinnungshemmer Clopidogrel im Vergleich zu Acetylsalicylsäure (ASS) bei einer Untergruppe von Patienten mit PAVK das relative Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um 8,7%.

Bei akutem Koronarsyndrom konnte Ticagrelor punkten

In der EUCLID-Studie wurde bei PAVK-Patienten untersucht, ob der potente Gerinnungshemmer Ticagrelor hinsichtlich der kardiovaskulären Risikosenkung Clopidogrel möglicherweise überlegen ist, denn: „Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom reduzierte Ticagrelor im Vergleich zu Clopidogrel das Risiko für kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall. Außerdem hat Ticagrelor einen Nutzen in der Dauertherapie von Patienten nach Herzinfarkt gezeigt“, so Patel.

Die Wissenschaftler um Erstautor Dr. William R. Hiatt von der University of Colorado School of Medicine in Aurora nahmen in die Studie 13.885 Patienten mit symptomatischer PAVK auf. Die Studienteilnehmer stammten aus 28 Ländern, waren im Schnitt 66 Jahre alt, und 72% waren Männer. Die Einschlusskriterien waren ein anomaler Knöchel-Arm-Index ≤ 0,80 oder eine bereits erfolgte Revaskularisierung im Bereich der unteren Gliedmaßen.

Die Patienten erhielten randomisiert entweder 2-mal täglich 90 mg Ticagrelor oder 1-mal täglich 75 mg Clopidogrel. Der primäre Endpunkt für die Wirksamkeit war eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und ischämischem Schlaganfall. Die Nachbeobachtung lief im Mittel über 30 Monate. Insgesamt 12% der randomisierten Patienten hatten zuvor schon einmal einen Schlaganfall oder eine transiente ischämische Attacke (TIA) gehabt, 18% einen Herzinfarkt und 23% eine koronare Revaskularisierung.

Anomaler Knöchel-Arm-Index oder vorangegangene Revaskularisierung

Auf Basis ihres Knöchel-Arm-Indexes (ABI) wurden 43% der Patienten in die Studie aufgenommen, bei 57% war das Einschlusskriterium eine vorangegangene Revaskularisierung in den Beinen. Im Schnitt hatten die Patienten zu Studienbeginn einen ABI von 0,71. 76,6% der Patienten wiesen eine Claudicatio auf, und bei 4,6% lag eine kritische Ischämie der Gliedmaßen vor.

 
Eine Monotherapie mit Clopidogrel ist eine wirksame gerinnungshemmende Therapie bei PAVK – und Ticagrelor hat ein vergleichbares Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil. Prof. Dr. Manesh R. Patel
 

In der Gruppe, die mit Ticagrelor behandelt worden war, erreichten 10,8 Prozent der Patienten den primären Endpunkt. In der mit Clopidogrel behandelten Gruppe waren es mit 10,6 Prozent praktisch genauso viele (Hazard Ratio [HR] 1,02; p = 0,65), schreiben Hiatt und seine Koautoren. Auch hinsichtlich der Sicherheitsendpunkte der Studie fanden die Wissenschaftler keine Unterschiede: In jeder der beiden Gruppen erlitten 1,7% der Patienten eine akute Ischämie der Gliedmaßen (HR 1,03; p = 0,85) und 1,6% schwere Blutungen (HR 1,10; p = 0,49), so das EUCLID-Autorenteam.

Subgruppe mit höherem Risiko, aber kein Therapieunterschied

In einer Subgruppenanalyse untersuchten die EUCLID-Forscher, ob sich die Patienten, die aufgrund einer vorangegangenen Revaskularisierung in die Studie aufgenommen worden waren, von denjenigen, die aufgrund eines anomalen ABI an der Studie teilnahmen, unterschieden.

Wie Patel berichtete, gab es tatsächlich einen Unterschied: „Patienten mit vorangegangener Revaskularisierung hatten – auch nach Anpassung um andere Risikofaktoren – in den 30 Monaten Follow-up ein höheres Risiko für Herzinfarkte und akute, die Gliedmaßen betreffende Ereignisse, die eine Hospitalisierung erforderlich machten, als Patienten, die aufgrund ihres Knöchel-Arm-Indexes eingeschlossen worden waren.“ Einen Unterschied zwischen Ticagrelor und Clopidogrel gab es aber auch hier zwischen den beiden Subgruppen nicht.

Immerhin ist Ticagrelor auch nicht schlechter

Beim Kongress in New Orleans betonte Seniorautor Patel, dass für Patienten mit PAVK eine begrenzte Zahl von plättchenhemmenden Therapieoptionen zur Verfügung steht. Doch nun wisse man: „Eine Monotherapie mit Clopidogrel ist eine wirksame gerinnungshemmende Therapie bei PAVK – und Ticagrelor hat ein vergleichbares Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil.“

Angesichts der EUCLID-Ergebnisse warnte Patel davor, Evidenz von Patienten mit Erkrankungen der Koronararterien ungeprüft auf Patienten mit peripheren Gefäßerkrankungen zu extrapolieren. Auch der Kardiologe Dr. Carl J. Pepine von der University of Florida in Gainesville, der eingeladen war, die EUCLID-Ergebnisse beim Kongress zu kommentieren, betonte, dass die Studie immerhin gezeigt habe, dass Ticagrelor Krankheitsereignissen ebenso gut vorbeuge wie Clopidogrel.

Erklärungsversuch: Lag es am Clopidogrel-Metabolisierungsstatus?

 
Wir brauchen weitere Studien wie EUCLID, um die optimale plättchenhemmenden Therapie bei PAVK zu bestimmen. Dr. Carl J. Pepine
 

Als mögliche Ursache dafür, dass in EUCLID kein Unterschied zwischen Clopidogrel und Ticagrelor gefunden wurde, nannte er die Einschlusskriterien der Studie. EUCLID habe Patienten mit schlechtem Clopidogrel-Metabolisierungsstatus – definiert als Loss-of-Function-Mutationen in beiden Cytochrom-P-450-2C19-Allelen – von vorneherein ausgeschlossen. In der PLATO-Studie, die die beiden Medikamente bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom verglichen hat, hätten dagegen 27% der Patienten eine Loss-of-Function-Mutation in mindestens einem Cytochrom-P-450-2C19-Allel gehabt.

Letztlich, so Pepines Fazit, gebe es hinsichtlich der PAVK noch viele Wissenslücken. „Wir brauchen weitere Studien wie EUCLID, um die optimale plättchenhemmenden Therapie bei PAVK zu bestimmen, zusätzliche medikamentöse Therapien bei Claudicatio zu finden und zu ermitteln, welche Rolle Ernährungsinterventionen bei PAVK spielen.“

 

REFERENZEN:

1. Scientific Sessions der American Heart Association, 12. bis 16. November 2016, New Orleans/USA

 

Kommentar

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