Deutschland im Kampf gegen Antibiotika-Resistenzen: Können mehr Infektiologen und bessere Aufklärung das Blatt wenden?

Susanne Rytina

Interessenkonflikte

9. November 2016

„Wenn wir wirksame Antibiotika verlieren, bedeutet das, dass wir einen zentralen Pfeiler der modernen Gesundheitsversorgung verlieren. Deshalb sind wir alle davon betroffen und es sollten uns alle auch etwas angehen“, appellierte der Präsident des Robert Koch-Instituts (RKI), Prof. Dr. Lothar H.Wieler, unlängst in einer Rede zu Antibiotikaresistenzen und zur Notwenigkeit von „Antibiotic Stewardship“, einer rationalen Antiinfektivaverordnung. Mit welchen Strategien und Maßnahmen will Deutschland die Ausbreitung von Resistenzen aufhalten?

RKI-Präsident Wieler bezog sich in seiner Rede vor allem auf die Deutsche-Antibiotikaresistenz-Strategie (DART), die 2008 initiiert und 2015 mit DART 2020 fortgeschrieben worden ist, eine gemeinsame Strategie der Bundesministerien für Gesundheit, für Ernährung und Landwirtschaft sowie für Bildung und Forschung. Diese Hauptpunkte einer gemeinsamen Gegenstrategie sind darin definiert:

1. Das Bewusstsein und Verständnis für Antibiotika-Resistenzen schärfen

2. Das Wissen durch Surveillance-Systeme zur Antibiotika-Resistenz sowie zum Antibiotika-Verbrauch verstärken

3. Antibiotika-Resistenzen durch effektive Hygiene und Infektionsprävention vermeiden

4. Den Gebrauch von Antibiotika bei Menschen und Tiere optimieren durch rationale Antibiotikagabe

5. Die Entwicklung neuer Medikamente und diagnostischer Technologien

 
Eine Gegenstrategie sollte beinhalten, wieder mehr Infektiologen am Krankenbett auszubilden. Prof. Dr. Winfried V. Kern
 

Mehr Experten benötigt

Prof. Dr. Winfried V. Kern, Leiter der Abteilung Infektiologie des Universitätsklinikums Freiburg, ist für das in der ersten DART-Phase bis 2014 finanziell geförderte Projekt Antibiotic Stewardship (ABS)-Fortbildung zuständig, ein Fortbildungsprogramm für Klinikärzte, damit Antibiotika „in der richtigen Auswahl, Dosierung, Dauer und für die richtige Indikation verordnet werden“, wie Kern gegenüber Medscape erläutert. Inzwischen müssen die Kliniken die Fortbildungen selbst finanzieren, können jedoch eine Refinanzierung beantragen. Die Nachfrage sei groß, das Programm erfolgreich, so Kern.

Kern sieht ein Hauptproblem in der Bekämpfung von Antibiotikaresistenzen darin, dass es in deutschen Krankenhäusern zu wenig Experten in Infektionsmedizin, vor allem zu wenig klinische Infektiologen gibt. „Viele Krankenhäuser haben ihre Infektiologie-Abteilungen geschlossen, die meisten Mikrobiologen arbeiteten heute in privaten Labors“, sagte er.

Daher seine Forderung: „Eine Gegenstrategie sollte beinhalten, wieder mehr Infektiologen am Krankenbett auszubilden. Das haben wir in den letzten Jahren versäumt.“ Für den medizinischen Nachwuchs gebe es hier zu wenig Stellen. Die Aufstockung von Personal sei momentan kaum finanzierbar, weil im pauschalierten DRG-Abrechnungssystem für Kliniken solche Leistungen kaum honoriert würden. „Operative Eingriffe sind gut finanziert, oft aber nicht die Infektionskomplikationen, die dadurch entstehen können“, kritisierte Kern.

Handeln sei jedoch wichtig, vor allem weil sich die Problematik verschärfe: „Die Patienten werden älter und kränker, die Bakterien resistenter. Die Reserve-Medikamente, die gebraucht werden, sind teuer. Die verfügbaren Standard-Medikamente sind kostengünstig, wirken aber nicht mehr“, schildert er das Problem.

Alle Beteiligten im Gesundheitswesen seien sich einig, dass man etwas tun müsse, doch bei der Finanzierung halte man sich zurück. „Ich bin kein Politiker, aber vielleicht wäre eine Geberkonferenz aller Akteure sinnvoll – wie bei anderen Notständen – mit Schaffung eines Fonds, in den alle einzahlen“, schlägt er vor.

Immerhin: Deutschland investiere rund 400-Millionen Euro, um die Anzahl an Hygienespezialisten und ABS-Experten in den Krankenhäusern zu erhöhen, so Wieler. Zuletzt wurde nun auch die Weiterbildung zum Infektiologen in das Programm aufgenommen.

Verschreibungspraxis ändern durch Wissen und Bewusstseinswandel

Dr. Tim Eckmanns

Klar ist: Ein inadäquater Umgang der Mediziner mit Antibiotika ist eine Ursache des Problems. Dabei werden 85% der Antibiotika von niedergelassenen Ärzten verordnet und 15% in den Kliniken. Insgesamt gibt es große regionale Unterschiede, dies zeigen Surveillance-Daten, so Dr. Tim Eckmanns, Leiter des RKI-Fachgebiets "Nosokomiale Infektionen, Surveillance von Antibiotikaresistenz und –verbrauch" gegenüber Medscape. Der Verbrauch in Rheinland-Pfalz und im Saarland ist fast doppelt so hoch wie in Brandenburg. „Die Gründe sind zum Teil unklar“, so Eckmanns.

Das RKI erhebt und liefert im Zuge der „AVS-Surveillance“ Daten zum Antibiotikaverbrauch. Dadurch wird ein Feedback an die Krankenhäuser und ein Benchmark ermöglicht: „Jedes Krankenhaus kann über die Datenbank vergleichen, wie der Verbrauch im eigenen Haus und in anderen Häusern ist. Allein die Surveillance und der damit verbundene Benchmark können dazu führen, dass es zu einem Bewusstseinswandel kommt und die Resistenz zurückgeht, wie wir beobachtet haben. Dass andere Häuser besser sind als das eigene, kann ein Ansporn sein, selbst besser zu werden“, meint Eckmanns.

Dr. Jörg Bätzing-Feigenbaum vom Zentralinstitut (Zi) der Kassenärztlichen Vereinigung erklärt sich das Nord-Süd-Gefälle bei der Häufigkeit der Antibiotikagabe mit verschiedenen Verschreibungspraktiken, die tief verwurzelt seien: Je südlicher das Land, desto häufiger der Einsatz von Antibiotika, sagt er gegenüber Medscape. Das gelte nicht nur für die Bundesländer, sondern auch international: Deutschland liege zum Glück im guten Mittelfeld in Europa, was die Resistenzlage insgesamt betrifft. Dennoch sei die Lage zum Beispiel aufgrund des steigenden Einsatzes von Reserve-Antibiotika, der Cephalosporine, nicht unkritisch, wie Daten des Versorgungsatlas zeigten.

 
Allein die Surveillance und der damit verbundene Benchmark können dazu führen, dass es zu einem Bewusstseinswandel kommt und die Resistenz zurückgeht … Dr. Tim Eckmanns
 

Zum Teil verfügten Ärzte nur über überholtes Wissen oder es mangelte an Kenntnissen, da der Resistenz-Aspekt in der Mediziner-Ausbildung häufig zu kurz käme. Es gehe darum, vor allem nachkommende Mediziner-Generationen so zu prägen, dass ein rationaler Einsatz von Antibiotika selbstverständlich sei.

Ein wirksames Korrektiv für niedergelassene Ärzte könne etwa ein Feedback mit Ampelsystem (rot = überdurchschnittlicher Antibiotikaeinsatz) sein. Wenn dies mit einem Angebot einer Fortbildung verknüpft werde, könne sehr gezielt und vermutlich effektiv geschult werden, schlagen sowohl Bätzing-Feigenbaum als auch Kern vor.

Man könne sich auch die relevanten Fachärztegruppen herausgreifen wie Hausärzte, Pädiater oder Gynäkologen, die den Hauptanteil der Antibiotika-Verordnungen ausstellen, regt Bätzing-Feigenbaum an. „Wichtig ist es, mit den Ärzten ins Gespräch zu kommen und in eine bessere Verordnungsqualität zu investieren“ betont Kern.

Kommunikationsstrategien für Ärzte – Informationen für Patienten

Im Projekt „Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation (RAI)“ an der Charité Berlin werden Klinikärzte und Hausärzte in Sachen Kommunikation mit den Patienten geschult, RAI wird mit Geldern des BMBF finanziert und in den drei Ländern Brandenburg, Berlin und Thüringen angeboten.

Prof. Dr. Petra Gastmeier

Ärzte bekommen Kommunikationsstrategien an die Hand, um ihre Patienten besser aufzuklären. Dass offenbar viele Mediziner ohne harte Indikation Antibiotika verordneten, liege auch an den Befürchtungen, den Patient zu verlieren, so Prof. Dr. Petra Gastmeier, Leiterin des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin an der Charité Berlin, gegenüber Medscape, die auch für das Projekt RAI zuständig ist.

Oft sind es in der Praxis die Patienten, die darauf bestehen, dass ihnen ein Antibiotikum verschrieben wird, obwohl es etwa bei einem viralen Infekt gar nicht wirkt. Dies sagten ungefähr 30% der befragten Ärzte in 997 Hausarztpraxen in Brandenburg, Berlin und Thüringen zu den Gründen, warum Antibiotika in der Praxis ohne harte Indikation gegeben werden, erklärt Gastmeier gegenüber Medscape. Auch wenn das Wochenende vor der Tür steht, würden oft Antibiotika verordnet. Erste Ergebnisse des Projektes liegen in einer Poster-Präsentation vor.

 
Auch die Patienten sollten besser geschult werden. Prof. Dr. Petra Gastmeier
 

„Auch die Patienten sollten besser geschult werden“, sagt Gastmeier. Deshalb händigen Ärzte an ihre Patienten im Zuge des RAI-Projektes sogenannte „Infozepte“ aus mit Informationen, was zum Beispiel gegen Husten und Schnupfen helfen kann, von der Salzinhalation über den Wärmewickel. Da Ärzte den Patienten heute keine Rezepte mehr mit Mitteln gegen Atemweginfektionen verschreiben könnten, sei das Wissen über alte Hausmittel wieder mehr gefragt. Zudem werden Klinikärzte auf Intensivstationen und in der Chirurgie im Bereich Antibiotika-Optimierung nach dem „train the trainer“-Prinzip geschult – sie tragen das Wissen in der Klinik weiter.

Erfolge durch Aktion „Saubere Hände“

Von entscheidender Bedeutung, um multiresistente Erreger in den Kliniken einzudämmen, ist die Einhaltung von Hygiene und Infektionspräventionen. 2011 hat der Gesetzgeber das Infektionsschutzgesetzes (IfSG) verschärft und Voraussetzungen für die Verbesserung der Hygiene in den Gesundheitseinrichtungen geschaffen. Jedes Krankenhaus ist verpflichtet Fachpersonal im Hygienebereich bereitzustellen.

Die Situation habe sich durch Maßnahmen wie „Aktion Saubere Hände“ wesentlich verbessert, an der über 1.000 Kliniken in den letzten 9 Jahren teilgenommen haben. Der Verbrauch von Händedesinfektionsmittel habe sich bundesweit in den letzten 9 Jahren um das Doppelte erhöht, erläutert Gastmeier.

Dennoch wird diese positive Entwicklung durch einen anderen Trend überlagert: Da die Patienten deutlich älter geworden sind und die Multimorbidität steigt, hat sich die Zahl der invasiven Maßnahmen im diagnostischen und therapeutischen Bereich, z.B. durch das Legen von Kathedern, erhöht, wodurch wiederum vermehrt Keime eindringen können, so Gastmeier.

 
Wenn neue Medikamente entwickelt werden, ohne die Art und Weise, wie Antibiotika verschrieben werden zu verändern, ist das, wie wenn man Wasser in einen Eimer mit einem Loch schüttet. Prof. Dr. Lothar H.Wieler
 

In Deutschland gibt es laut Hochrechnungen 400.000 bis 600.000 nosokomiale Infektionen und 10.000 bis 15.000 Todesfälle im Jahr.

Entwicklung neuer Medikamente und Schnelltests

Die Entwicklung neuer Antibiotika und von Schnelltests, die zuverlässig bakterielle von viralen Infektionen unterscheiden sind ein weiterer Ansatzpunkt, um unnötige Verordnungen vorzubeugen. „Wir brauchen auch eine Auswahl an Medikamenten mit verschiedenen Angriffspunkten, die man in der initialen Therapie und als Reserve einsetzen kann“, betont Kern vom Uniklinikum Freiburg.

Da für die pharmazeutische Industrie im Bereich der Entwicklung neuer Antibiotika jedoch kein solides Geschäftsmodell vorliegt, schließlich geht es um ein Produkt, mit dem sparsam umgegangen werden soll, sehen viele Experten die Notwendigkeit, Anreize für die Erforschung neuer Medikamente zu schaffen. Darüber tauschte sich das Bundesgesundheitsministerium auch im 2. Pharmadialog mit den pharmazeutischen Herstellern aus, dessen Ergebnisse im April vorgestellt wurden.

Das Resistenz-Problem ist komplex und vielschichtig, vereinzelte Maßnahmen werden hier kaum greifen, sind sich Experten einig. „Wenn neue Medikamente entwickelt werden, ohne die Art und Weise, wie Antibiotika verschrieben werden zu verändern, ist das, wie wenn man Wasser in einen Eimer mit einem Loch schüttet“, sagt z.B. RKI-Präsident Wieler. Im Gegensatz dazu sei die Praxis eines guten Antibiotic Stewardship „ein Weg, das Loch im Eimer zu stopfen“.

 

Kommentar

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