Erhöhte Diagnosesicherheit beim Prostatakrebs? PI-RADS-Klassifikation mit neuen Standards für Bildgebung und Befund

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

8. November 2016

Leipzig – Die MRT-Ultraschall-Fusionsbiopsie hat sich als aussagekräftige und praktikable Methode bei der Diagnose des Prostatakarzinoms etabliert. Seit 2015 liegt die aktualisierte Version der PI-RADS-Klassifikationen (Prostate Imaging Reporting and Data System) vor, die Prostata-MRT und -Befundung standardisiert hat: PI-RADS 2.0 wurde um eine dominante Sequenz erweitert, die den Score festlegt und die Zuordnung erleichtert. Eine zusätzliche Befundskizze verbessert die Standardisierung. Inwieweit die Neuerungen der diagnostischen Sicherheit zugutekommen, erläuterte Prof. Dr. Bernd Hamm vom Institut für Radiologie an der Berliner Charité auf dem Urologenkongress in Leipzig  [1].

„Die PI-RADS-Klassifikationen beschreiben den Verdacht auf ein klinisch signifikantes Karzinom. PI-RADS eignet sich aber weder für das Staging, noch die Rezidivdiagnostik, noch für die Verlaufskontrolle unter Active Surveillance“, stellte Hamm klar.

Die von der European Society of Urogenital Radiology (ESUR) entwickelte PI-RADS-Klassifikation basiert auf einer multiparametrischen Bildgebung und setzt sich zusammen aus:

  • der anatomischen T2-Wichtung

  • der diffusionsgewichteten Sequenz (DWI; Darstellung der Zelldichte)

  • der dynamischen kontrastmittelverstärkten Bildgebung (DCE; Darstellung der Vaskularisation)

 
Die PI-RADS-Klassifikationen beschreiben den Verdacht auf ein klinisch signifikantes Karzinom Prof. Dr. Bernd Hamm
 

Alle 3 Sequenzen definieren den PI-RADS-Score. Der Score zeigt die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms auf einer Likert-Skala (1 bis 5) an. Bei einem Wert von 1 liegt sehr wahrscheinlich kein klinisch signifikantes Prostatakarzinom vor. Der Score 5 steht für eine hohe Wahrscheinlichkeit. Unklar ist der Befund bei einem PI-RADS-Wert von 3.

PI-RADS 2.0: Dominante Sequenz legt jetzt Score fest

In PI-RADS 2.0 wurde die Gewichtung der multiparametrischen Sequenzen geändert: Für die periphere Zone und die Transitionalzone wurde eine sogenannte „dominante“ Sequenz definiert. Sie legt den PI-RADS-Score fest. Nur beim Auftreten einer PI-RADS-3-Läsion wird eine weitere multiparametrische Sequenz hinzugezogen, um den endgültigen Score festzulegen.

Für die periphere Zone ist die diffusionsgewichtete Sequenz (DWI) die dominante Sequenz. Liegt in der peripheren Zone eine PI-RADS-3-Läsion vor, wird die dynamische Bildgebung (DCE) zugeschaltet. Ist sie auffällig, wird der PI-RADS-Score von 3 auf 4 angehoben. Für die Transitionalzone ist die T2-Wichtung die dominante Sequenz: Im Fall einer PI-RADS-3-Läsion wird die DWI hinzugezogen. Liegt hier ein hochsuspekter Befund vor, wird der PI-RADS-Score von 3 auf 4 angehoben.

Diffusionsgewichtete Bildgebung: Noch normal oder schon kanzerogen?

„Die diffusionsgewichtete Bildgebung hilft uns, zwischen normalem Prostatagewebe und Low-grade Karzinom auf der einen Seite und intermediärem sowie High-grade Prostatakarzinom auf der anderen Seite zu unterscheiden und diese besser zu erkennen“, erklärte Hamm. Er verdeutlichte dies an Aufnahmen eines Gleason 3- sowie eines Gleason 4-Musters. „Die diffusionsgewichtete Bildgebung beschreibt die Diffusion der Wasserstoffatome; im Gleason 3 diffundieren sie stärker, im Gleason 4 deutlich weniger. In der normalen peripheren Zone gibt es viel Bewegung, beim Karzinom hingegen ist die Diffusion vermindert“, erläuterte Hamm.

 
Wenn wir – Urologen und Radiologen – bei der Bildgebung gut zusammenarbeiten, können wir dem Prostatakrebs in Zukunft ein hartes Leben bescheren. Prof. Dr. Bernd Hamm
 

Für die periphere Zone ist die diffusionsgewichtete Bildgebung wegweisend: Anhand dieser wird unterschieden, ob es sich um ein PI-RADS 1, 2, 3, 4 oder 5 handelt. Nur beim PI-RADS 3 empfiehlt sich eine zusätzliche Kontrastmitteluntersuchung: Ein fokales Enhancement weist hier eher auf ein Karzinom hin, ein diffuses Enhancement eher auf eine chronische Prostata-Entzündung.

In der Transitionalzone wird eine hohe Diffusionsrestriktion beobachtet: „Speziell bei den stromalen Hyperplasien ist das so, der Befund basiert vorwiegend auf der Bildmorphologie, also der T2-gewichteten Sequenz, um zu unterscheiden welcher PI-RADS-Grad vorliegt. Nur beim PI-RADS 3 entscheidet dann die Diffusionsgewichtung, ob es sich eher um ein Karzinom handelt oder nicht.

Im Vergleich zur vorherigen Version nimmt die dynamische Sequenz (DWE) in der 2.0-Version einen geringeren Stellenwert ein. Sie ist lediglich im Fall einer PI-RADS-3-Läsion in der peripheren Zone von Bedeutung. Außerdem werden in der Version 2.0 andere MRT-Sequenztechniken, wie etwa die Protonen-Spektroskopie, nicht mehr berücksichtigt.

Mittels PI-RADS lassen sich bis zu 4 Intraprostatische Läsionen klassifizieren. Zudem wird die Target-Läsion definiert (diejenige Läsion, die nach mpMRT-Kriterien den höchsten Gleason-Score aufweisen). Neu ist in PI-RADS 2.0 auch eine Befundskizze: Sie soll bei der Befundübermittlung die exakte Lokalisation auffälliger Areale an den überweisenden Urologen bildlich besser verdeutlichen.

Bessere Standardisierung durch die Befundskizze

Ein standardisierter Befund ist nötig, wie Hamm bestätigt. So zeigt eine Onlineumfrage unter Radiologen aus 2015, dass bei der Prostata-MR zwar mehr als 90% der Befragten mindestens eine funktionelle Sequenz durchführen (vor allem die diffusionsgewichtete Sequenz), doch nur 20% der Befragten einen strukturierten Befund. „Da gibt es keinen Grund für uns Radiologen, uns zurückzulehnen. Sie alle kennen die früheren Befunde im Stil von ‚faustgroße Läsion in der linken Seite‘ – das konnte man doch gleich in die Tonne treten“, erinnerte Hamm.

Ein strukturierter Befund sollte folgendermaßen aussehen:

  • Hochgradig Karzinom-suspektes XXmm großes Areal in der peripheren Zone (PZ) rechts basal mit dringendem V.a. Infiltration der Samenblase (Läsion 1, siehe Befundskizze)

  • Weiteres Karzinom-suspektes X mm großes Areal in der peripheren Zone am Apex links
    (Läsion 2, s. Befundskizze)

  • Im Falle eines Prostatakarzinoms kein Hinweis auf eine pelvine Metastasierung

Daraus ergeben sich dann folgende PI-RADS-Scores:

Läsion 1: Zone PZ, DWI 5, T2 5, DCE positiv, PI-RADS-Score 5
Läsion 2: Zone PZ, DWI 4, T2 3, DCE positiv, PI-RADS-Score 4

Nicht nur die Standardisierung des Befunds sei verbesserungswürdig, auch die der Untersuchung, betont Hamm: „Es gibt sehr große Unterschiede in der Untersuchungsdurchführung, auch daran müssen wir noch arbeiten.“

Es habe sich gezeigt, dass die multiparametrische Bildgebung das Tumorvolumen in der Regel unterschätzt. Dementsprechend sollte die Größe des Tumors in der Sequenz gemessen werden, in welcher der Tumor am größten aussieht: „Das kommt den tatsächlichen Größenverhältnissen dann am nächsten“, so Hamm. Im Vergleich mit der Wholemount-Histologie zeige sich auch, dass die mpMRT kleine Läsionen unter 1 cm eher übersieht: „Auch die Low-grade Tumoren werden im Vergleich zu den High-grade-Tumoren und den intermediären Tumoren eher übersehen, ebenso die Satellitenherde im Vergleich zu den Indexläsionen“, zählte Hamm auf.

PI-RADS 2.0: Höhere diagnostische Sicherheit – Weiterentwicklung steht an

„PI-RADS 2.0 hat zwar mehr Klarheit gebracht, aber es ist noch nicht des Pudels Kern. Wir haben eine höhere diagnostische Sicherheit durch die Kombination aus Morphologie und Funktion – das sind vorwiegend die T2-gewichteten Sequenzen und die Diffusionsgewichtete Bildgebung“, fasste Hamm zusammen. Damit ermögliche die multiparametrische Bildgebung die Detektion von signifikanten Karzinomen mit der Beurteilung oder zumindest einem Hinweis auf die Aggressivität des Tumors. Mit 2.0 werde so auch die Anzahl der falsch-positiven Befunde reduziert. Im Vergleich zur Vorgängerversion könne so ein Prostatakarzinom mit weniger Stanzbiopsien nachgewiesen werden.

„Wir wissen aber auch, dass Low-grade Karzinome leicht übersehen werden und auch sehr kleine, signifikante Karzinome übersehen werden können. Entscheidend ist aus meiner Sicht, dass PI-RADS das Verständnis zwischen Urologie und Radiologie deutlich verbessert. Wenn wir jetzt schreiben, dass das ein PI-RADS 4 mit der und der Größe in der Mid gland ist, und Sie biopsieren und die Biopsie fällt negativ aus, dann sollte bei einem PI-RADS 4 oder 5 immer noch einmal biopsiert werden. Ist hingegen ein PI-RADS 3 negativ, dann ist das in Ordnung. Uns Radiologen wiederum zwingt PI-RADS zu einer höheren Qualität, weil wir uns an einer Richtlinie orientieren müssen“.

Die Weiterentwicklung von PI-RADS steht bereits an: „Ich rechne in zwei, drei Jahren mit der nächsten Version, die dann hoffentlich auch noch etwas zu den Standards in der Bildgebung sagt. „Wenn wir – Urologen und Radiologen – bei der Bildgebung gut zusammenarbeiten, können wir dem Prostatakarzinom in Zukunft ein hartes Leben bescheren“, schloss Hamm.

 

REFERENZEN:

1. 68. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, 28. September bis 01. Oktober 2016, Leipzig

 

Kommentar

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