Je weniger Salz, desto besser? Langzeitstudie liefert Hinweis auf lineare Assoziation mit Mortalität

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

3. November 2016

Eine salzreiche Ernährung erhöht den Blutdruck und damit das kardiovaskuläre Risiko – darüber herrscht Einigkeit. Doch wie gesund ist es, möglichst wenig Salz zu essen? Geht es nach einer Langzeitstudie, die jetzt im Journal of the American College of Cardiology erschienen ist, dann gilt: Je weniger Salz, desto besser [1].

„Im Gegensatz zu manchen anderen Studien fanden wir einen linearen Zusammenhang zwischen der Höhe der Salzaufnahme und einem erhöhten Risiko frühzeitig zu sterben.“, schreiben Prof. Dr. Nancy R. Cook vom Brigham and Women´s Hospital der Harvard Medical School in Boston und ihre Kollegen.

Auch aus Sicht von Prof. Dr. Ulrich Wenzel, Oberarzt der III. Medizinischen Klinik und Poliklinik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, liefert die Studie beeindruckende Hinweise darauf, dass zwischen hohem Salzkonsum und Mortalität doch eine lineare Beziehung bestehen könnte.

 
Im Gegensatz zu manchen anderen Studien fanden wir einen linearen Zusammenhang zwischen der Höhe der Salzaufnahme und einem erhöhten Risiko frühzeitig zu sterben. Prof. Dr. Ulrich Wenzel
 

Studie über 24 Jahre

In ihrer Arbeit hatten Cook und ihre Kollegen den Effekt von Salz-reduzierter Ernährung bei prä-hypertonischen Erwachsenen im Alter von 30 bis 54 Jahren auf die Gesamtmortalität untersucht. In der TOHP-Studie (Trials of Hypertension Prevention) gab es 2 Phasen. In Phase 1 (1987-1990) wurde ein Teil der Teilnehmer über 18 und in Phase 2 (1990-1995) über 24 Monate auf salzärmere Ernährung umgestellt.

Die Probanden waren dazu auf verschiedene Aufnahmemengen (unter 2.300 mg; 2.300 bis unter 3.600 mg; 3.600 bis unter 4.800 mg; ab 4.800 mg) sowie eine Kontrollgruppe ohne Salzreduktion randomisiert worden. Auf die Höhe der tatsächlichen Salzaufnahme wurde durch die Messung der Salzausscheidung in mehrfachen 24-Stunden-Urinproben geschlossen. Die Todesfälle unter den Studienteilnehmern wurden im Median über 24 Jahre ermittelt.

Unter 744 Phase-1- und 2.382 Phase-2-Teilnehmern, die auf Salzreduktion randomisiert wurden, traten 251 Todesfälle auf. Unter den 2.974 Teilnehmern der Kontrollgruppe ohne Salzreduktion traten insgesamt 272 Todesfälle auf. Das ist ein nicht signifikantes, 15% geringeres Risiko in der aktiven Interventionsgruppe (Hazard Ratio: 0,85; 95%-Konfidenzintervall: 0,66-1,09; p = 0,19).

Direkte lineare Assoziation

Doch zeigte sich eine direkte lineare Assoziation zwischen der durchschnittlichen Salzaufnahme und der Mortalität: Diese war bei einer Salzaufnahme von unter 2.300 mg/Tag mit einer HR von 0,75 am niedrigsten und für die höchste Kategorie von über 4,800 mg mit einer HR von 1,07 am höchsten (2.300 bis < 3.600 mg HR: 0,95; 3.600-4.800 mg HR: 1,00). In der Analyse stieg das Risiko für einen frühzeitigen Tod mit jedem Gramm Salz pro Tag um 12%.

Kein J-Kurven-Effekt: Zu wenig Salz gibt es nicht?

Die Studie von Cook widerspricht Ergebnissen früherer Arbeiten und müsse im Kontext der Diskussion um die Existenz einer J-Kurve gesehen werden, erklärt Wenzel. Denn danach ist sowohl ein zu hoher als auch ein zu niedriger Salzkonsum schädlich. Einige Studien zeigten, dass der Salzkonsum einer solchen J-Kurve folgt.

So beschrieb Alderman 2007, in Populationen mit besonders niedrigem Salzverzehr nicht nur einer höhere kardiovaskuläre Morbidität, sondern auch eine höhere Gesamtsterblichkeit. Auch eine Arbeit von O´Donnell und Kollegen aus 2014 weist auf eine solche J-Kurve hin. Laut dieser Analyse der ONTARGET-Studie ist die Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Personen, die sehr salzarm essen, ebenso erhöht wie bei solchen mit einem übermäßigen Salzkonsum (J-Kurve).

„Jeder stimmt einem zu, dass hohe Salzdosen schlecht sind“, so Cook gegenüber heartwire. „Doch es gibt eine Menge Kontroversen darüber, wie es mit niedrigen Salzdosen aussieht.“ Er hoffe, dass die Studie die Kontroverse um J-Kurve oder linearen Zusammenhang nun zu einem Abschluss bringe, betont Dr. Dariush Mozaffarian von der Tufts University in Medford, USA, im Gespräch mit heartwire. Er fährt fort: „Das ist die Art der Studien, die wir brauchen, um mehr valide Antworten zu erhalten. Es gibt keine einzige nationale oder internationale Organisation die glaubt, dass es eine solche J-Kurve tatsächlich gibt.“

Im begleitenden Editorial werten Dr. Andrew Mente von der McMaster Universität Hamilton, Ontario und Kollegen Cooks Arbeit allerdings ausgesprochen kritisch [2]. Mente ist Mitautor der J-Kurven-Studie von O´Donnell aus 2014. Er betont, dass Cooks Ergebnisse keine signifikante Differenz der Sterblichkeit in den Salz-reduzierten Gruppen zeigten.

Und weiter: „Das war enttäuschend angesichts des intensiven Charakters der Ernährungs-Interventionen, die in den TOPH-Studien angewandt wurden, enttäuschend angesichts der erwarteten Effekte der Natrium-Reduktion und dem Nachdruck, mit dem die Natrium-Reduktion in den Leitlinien platziert wurde“, so Mente. Die Ergebnisse sind besonders deshalb wichtig, weil TOPH Phase 2 „die größte klinische Studie zur Evaluierung von Interventionen zur Salz-Reduktion ist“, betont Mente.

Cook indessen verteidigt ihre Befunde und sieht viele mögliche Gründe dafür, weshalb die Ergebnisse im Unterschied zu vergangenen Studien keine J-Kurve zeigten. Erstens „waren wir weniger anfällig für einen Bias. Viele der anderen Studien schlossen Menschen mit bereits bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen oder mit einer Hypertonie ein. Wenn man einen Myokardinfarkt oder einen Schlaganfall hatte, erhält man oft den Rat salzarm zu essen oder wenigstens die Salzaufnahme zu reduzieren“, erklärt Cook.

Diese Patienten trügen dann trotz verringerter Salzaufnahme noch immer ein hohes Risiko: „Das könnte dann so aussehen, als ob mit geringerer Salzaufnahme ein erhöhtes Risiko einhergeht“, sagt sie. Die Studienpopulation in TOHP sei dagegen gesund gewesen, „was einen klareren Blick auf die Frage erlaubt“, fügt sie hinzu.

Wenzel gibt noch einen weiteren Aspekt zu bedenken: „Korrelation bedeutet nicht Kausalität. Hier könnte auch eine sogenannte umgekehrte Kausalität vorliegen. Ältere und schwerkranke Menschen essen weniger. Der Kochsalzkonsum hängt aber auch von der Kalorienaufnahme ab. Der Tod hat dann weniger mit der geringen Kochsalzaufnahme zu tun als vielmehr damit, dass Ältere und Schwerkranke insgesamt weniger essen und aufgrund anderer Komorbiditäten sterben.“

Studie punktet durch gute Bestimmung des Kochsalzkonsums

In der Studie von Cook wurden zur Bestimmung der Kochsalzausscheidung bis zu sieben 24-Stundenurine vorgenommen, was der Validität der Studie zu Gute kommt, erklärt Wenzel. Eine Crux vieler Studien ist aus seiner Sicht nämlich die ungenaue Bestimmung des Kochsalzkonsums. „Die Bestimmung des Kochsalzkonsums durch Ernährungsanamnese oder durch den Spontan-Urin sind zu ungenau. Selbst ein einmalig gesammelter 24-Stundenurin ist ungenau. Zum einen passieren immer wieder Fehler beim Sammeln von Urinproben über einen Zeitraum von 24 Stunden, zum anderen schwankt die Kochsalzausscheidung von Tag zu Tag“, berichtet Wenzel.

Weshalb eine einmalige Messung und auch Proben über 24 Stunden der Komplexität der Salzausscheidung kaum gerecht werden, zeigt die Auswertung der Mars-500-Studie. Sie hatte 2013 bestätigt, dass die Kochsalzausscheidung schwankt und es einen 7-Tage-Rhythmus der Ausscheidung gibt. Zudem speichert der Körper unabhängig von der Kochsalzzufuhr über Monate hinweg Natrium und setzt es wieder frei. „Einmalige Messungen des Urins in Studien sind deshalb zu ungenau. Und ist die Messmethode an sich schon ungenau dann erbringt auch eine noch so hohe Patientenzahl keine valide Studie“, so Wenzel über die Studien, die den J-Kurven-Effekt nachgewiesen haben wollen.

Aus Mozaffarians Sicht ist die J-Kurven-Kontroverse vergleichbar mit dem, was in einigen Studien zur Fettleibigkeit festgestellt wurde. Danach scheint ein bisschen Übergewicht mit einem geringeren Sterberisiko assoziiert zu sein. Doch diese Studien schlossen Raucher ein und Menschen, die an Gewicht verloren, weil sie krank waren. „Berücksichtigt man die kranken Probanden und die Raucher hingegen nicht, dann verschwindet dieser J-Kurven-Effekt. Ich denke, so verhält es sich auch mit der Salzaufnahme.“

War nur der Stichprobenumfang zu klein?

 
Es gibt keine einzige nationale oder internationale Organisation die glaubt, dass es eine solche J-Kurve tatsächlich gibt. Dr. Dariush Mozaffarian
 

Die fehlende J-Kurve in der gegenwärtigen Studie „überrascht nicht“, schreiben Mente und Kollegen. „Die Entdeckung einer nicht-linearen Assoziation zwischen Natrium-Exposition und gesundheitlichen Folgen erfordert einen viel größerem Stichprobenumfang und eine größere Anzahl an Ereignissen als in der Studie von Cook“, schreibt Mente. Er und seine Kollegen fordern große randomisierte kontrollierte Studien, um eine geringe Salzaufnahme mit einer moderaten Salzaufnahme zu vergleichen.

Aus Mozaffarians Sicht allerdings ein sehr schwieriges Unterfangen: „Man braucht 30.000 bis 40.000 gesunde Probanden, die für 6 bis 10 Jahre eine salzarme Ernährung oder eine reguläre Ernährung einhalten müssen und die man über diesen Zeitraum nachbeobachtet … ich weiß nicht, ob das jemals möglich ist.“

Beschränkung auf bis acht Gramm pro Tag bringt schon kardiovaskulären Nutzen

Dass die Salzaufnahme zu gering ist, ist derzeit nicht wirklich zu befürchten: 10 g Kochsalz nimmt jeder Bundesbürger im Schnitt pro Tag zu sich. „Es gibt auch Menschen, die essen locker zehn bis 30 Gramm Salz pro Tag“, sagt Wenzel. Er sieht eine moderate Salzreduktion auf 8 g als gute Lösung. „Das brächte bereits einen kardiovaskulären Nutzen und eine solche Reduktion ist auch realistisch, immer noch schmackhaft und damit erreichbar. Eine weitere Reduktion auf zwei, drei oder vier Gramm ist nicht realistisch und es ist fraglich, ob dann ein Nutzen eintritt.“

Ohnehin sind weder Salzstreuer noch Salz im Nudelwasser für die zu hohe Salzaufnahme verantwortlich: „Das meiste Salz steckt in Fertigprodukten, in Wurstsorten wie Salami oder Schinken oder in Schwarz-und Graubrot. Gerade auch die leckeren Vollkornbrötchen vom Biobäcker enthalten viel Salz“, so Wenzel.

 

REFERENZEN:

1. Cook N, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(15):1609-1617

2. Mente A, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(15):1618-1621

 

Kommentar

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